Совершенствование организации медико-социальной помощи лицам трудоспособного возраста при ревматоидном артрите (стр. 2 )

С целью получения репрезентативных результатов при изучении состояния здоровья, социально-гигиенической характеристики образа жизни и организации медицинской помощи под наблюдение было взято 500 человек трудоспособного возраста, больных РА, в возрасте от 20 до 60 лет. Для определения факторов, способствующих формированию у них ревматологической патологии была сформирована контрольная группа пациентов (в количестве 400 человек), не имеющая исследуемой патологии. Критерием отбора был возраст (20-60 лет), проживание в тех же районах и обслуживание в одной клинике сети «СМ-Клиника» и проходивших стационарное лечение в одних и тех же ГКБ г. Москвы. Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни пациентов трудоспособного возраста, больных РА». Реализация разработанной программы позволила изучить и проанализировать показатели, характеризующие состояние здоровья паациентов трудоспособного возраста, больных РА, в сравнении с пациентами контрольной группы, выявить роль медико-социальных факторов в формировании заболеваемости ревматическими болезнями, охарактеризовать образ жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и разработать мероприятия, направленные на оздоровление и реабилитацию исследуемого контингента.

Проведенное исследование явилось многоэтапным (схема 1). Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из учетно-отчетной документации взятых под наблюдение лечебно-профилактических учреждений, социально-гигиенические при анкетировании пациентов.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE.

Схема 2. Методика проведения социально-гигиенического исследования лиц трудоспособного возраста, больных РА.

Этапы	Объект ис-следования	Источник информации	Документы сбора материалов	Цель этапа исследования
1	Лица трудоспособного возраста, больные РА. Пациенты контрольной группы	Учетно-отчетная документация базовых ЛПУ. Анкетирование.	-выборочная карта по изучению состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА; -анкета социально-гигиенического опроса	-проанализировать особенности уровня и структуры общей, хронической заболеваемости -проанализировать специальную заболеваемость -дать сравнительный анализ состояния здоровья обследованных основной и контрольной групп
2	Пациенты трудоспособного возраста, больные РА, и их семьи Пациенты контрольной группы и их семьи	Анкетирование	-анкета социально-гигиенического опроса	-дать комплексную социально-гигиеническую оценку образа жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и членов ее семьи -провести сравнение с контрольной группой
3	Организация специализированной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА	Справочно-информационные материалы Учетно-отчетная документация базовых ЛПУ.	-выборочная карта изучения деятельности базовых ЛПУ.	-выявить особенности организации специализированной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста, больных РА - Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу РА - Определить потребность госпитализированных по поводу РА в консультациях врачей - специалистов
4	Организация медико-социальной реабилитации лиц трудоспособного возраста, больных РА	Амбулаторная карта больного или история болезни в стационаре.	-анкета социально-гигиенического опроса	-разработка медико-социальной реабилитации лицам трудоспособного возраста, больных РА -оценка эффективности проводимой реабилитации

В третьей главе «Особенности состояния здоровья лиц трудоспособного возраста, больных РА» представленые результаты изучения заболеваемости лиц трудоспособного возраста, больных РА, выявили у них в сравнении с пациентами контрольной группы более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1082,9‰ и 950,6‰. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза, болезней костно-мышечной системы и инфекционных и паразитарных болезней в 1,2 раза, что обусловлено наличием у пациентов основной группы заболевания РА(рис. 1). Обращает на себя внимание, что класс психических расстройств и расстройств поведения у пациентов основной группы занимает 6-е место по уровню общей заболеваемости и составляет 90,2‰. Данный класс представлен в основном неврозами среди всех обследованных, однако, их удельный вес в основной группе в 5,6 раза выше, чем у контрольной группы.

Установлено, что среди лиц трудоспособного возраста, больных РА, так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1051,4‰ против 608,5‰). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 5 раз), костно-мышечной системы (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,5 раза), заболеваний органов пищеварения (в 2,7 раза), системы кровообращения (в 2 раза). Изучение хронической заболеваемости показало, что каждый второй обследованный основной группы (46,0%) имел 1 хроническое заболевание, у каждого третьего (29,5%) имело место сочетание 2-3 хронических заболеваний, у каждого четвертого (24,5%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, респонденты контрольной группы в 71,8% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждого пятого (18,5%), а более 3-х – лишь у 13,2% обследованных.

Рис. 1. Структура общей заболеваемости у обследуемых основной и контрольной группы (в % к итогу).

Результаты изучения специальной заболеваемости среди обследованных показали, что наиболее часто преобладали лица, имеющие третью - 50,14% (DAS 28>5,1) и вторую 33,85% (DAS 28=3,3-5,1) степени активности заболевания. Установлено, что вторая степень активности заболевания чаще встречалась среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА (соответственно: 35,07% и 32,73%), а третья степень – среди пациентов, страдающих серонегативным РА (соответственно: 51,44% и 49,76%).

Значительная часть госпитализированных по поводу РА (83,71%) имела II функциональный класс поражения суставов (адекватную сохранность ежедневной нагрузки), каждый десятый пациент (10,06%) - III функциональный класс (ограниченную возможность ежедневной нагрузки) и лишь 3,82% госпитализированных имели I функциональный класс поражения суставов, т. е. полную сохранность ежедневной нагрузки и госпитализированы были с целью обследования.

В диагностике и определении тактики лечения больных РА важное значение имеет рентгенологическое обследование суставов с целью определения рентгенологической стадии и характера поражения суставов. Установлено, что доля больных, имеющих I рентгенологическую стадию поражения, характеризующуюся околосуставным остеопорозом, составила 13,88% от числа обследованных. II стадия, характеризующаяся околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и немногочисленными (до 5) костными эрозиями, была диагностирована у 30,45% пациентов. III рентгенологическая стадия поражения суставов, характеризующаяся не только околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и многочисленными костными эрозиями, была выявлена у 30,45% больных. У 23,8% исследуемых контингентов была выявлена IV рентгенологическая стадия поражения суставов, для которой кроме указанных выше поражений суставов характерно наличие костного анкилоза. У 1,42% обследованных больных рентгенологическая стадия заболевания не была указана.

Среди исследуемых пациентов преобладало симметричное, двустороннее поражение суставов. На 100 госпитализированных больных РА была выявлена следующая частота двусторонних поражений разных суставов: кистей (у 91,78 пациентов), коленных суставов (у 75,78 пациентов), лучезапястных суставов (у 71,53 пациентов), плечевых суставов (у 51,70 пациентов), голеностопных суставов (у 49.86 пациентов). Несколько реже были выявлены двусторонние поражения суставов стоп, локтевых и тазобедренных (соответственно в 35,84; 28,05 и 15,30 случаях на 100 исследуемых больных).

В исследуемой группе пациентов наблюдались практически все наиболее часто встречающиеся клинические проявления поражений суставов. Наиболее часто имели место следующие клинические проявления заболеваний суставов (на 100 больных РА): боль в суставах (в 99,72 случаях), нарушение функций (в 97,73 случаях), припухлость, гиперемия (в 96,03 случаях), амиотрофия (в 84,28 случаях), утренняя скованность в суставах (в 80,31 случаях), деформация суставов (в 78,47 случаях), ограничение движений в суставах (в 78,47 случаях), ослабление силы сжатия кисти (в 48,30 случаях) и др. Несколько реже среди госпитализированных больных наблюдались такие клинические проявления заболевания суставов как: ревматоидные узелки (25,92), лимфоаденопатия (18,27), анкилоз (15,16), хруст в суставах (5,95 случаев на 100 больных РА).

Для больных РА характерно развитие широкого спектра внесуставных (системных) проявлении, обуславливающих необходимость проведения этим больным значительного числа «дополнительных» лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов. Среди больных, госпитализированных по поводу РА, наиболее часто были диагностированы следующие системные проявления заболеваний (на 100 больных РА): болезни крови и кроветворных органов (46,46 случаев), болезни кожи и подкожной клетчатки (26,49 случаев), конституционные проявления (26,06 случаев), другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,67 случаев), болезни системы кровообращения (2,12 случая), другие проявления и заболевания (нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы и др. - 29,60 случаев).

В процессе исследования установлена зависимость наличия осложнений основного патологического процесса и его системных проявлений и длительности заболевания РА. Так удельный вес пациентов, имеющих осложненное течение РА, среди лиц с большой длительностью заболевания составил 38,0%, что в 1,6 раз достоверно (p<0,05) больше, чем среди больных РА со средней длительностью (24,1%) и в 2,3 раза среди лиц с малой длительностью течения (16,0%).

В четвёртой главе «Социально-гигиеническая характеристика образа жизни лиц трудоспособного возраста, больных РА, и их семей» дано изучение социально-гигиенической характеристики обследованных. Было выявлено, что среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной преобладание лиц со средним образованием в 2 раза (61,8% против 30,2%, p<0,01). Один из трех пациентов с РА, имел среднее специальное образование (32,6%) и лишь 14,6% высшее образование (в группе сравнения таковых было соответственно 39,7% и 29,8%).

По социальному положению среди пациентов, больных РА, в сравнении с пациентами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%). Служащие составили всего 23,2% в основной группе и 43,1% в группе сравнения, а студентов и домохозяек в обеих группах было практически одинаково (6,8% и 10,5% в основной против 10,0% и 11,4% в контрольной). Наиболее часто пациенты, больные РА, в отличие от группы сравнения занимаются трудом, не требующим высокой квалификации, например, рабочие, занятые в строительстве, торговле, работники железнодорожных вокзалов, дворники и др.

Состояние здоровья человека во многом зависит от наличия или отсутствия у нее вредных привычек, в том числе курения и злоупотребления алкоголем. Результаты наблюдения показали, что в основной группе курящих было в 1,7 раза больше, чем в контрольной группе (76,6% в сравнении с 47,5%, p<0,05). Анализ интенсивности курения, т. е. количества выкуриваемых сигарет в день, показало, что пациенты, больные РА, в 1,8 раза достоверно чаще по сравнению с контрольной группой относятся к категории «много курящих», т. е. выкуривающих более 20 сигарет в день (37,0% против 21,0%). При этом среди заболевших РА в сравнении с группой контроля в 4,3 раза меньше тех, кто входит в категорию «мало курящих», т. е. выкуривающих не более 5 сигарет в день (9,0% против 39,0%).

Важной характеристикой курения является оценка степени табачной зависимости (ТЗ), которая определяется наличием курения натощак. Отмечено, что в основной группе натощак не курят 23,2% обследованных, курят не всегда 48,2% и курят всегда 28,6% обследованных. В контрольной группе по степени табачной зависимости респонденты распределились следующим образом: не курят – 41,8%, курят не всегда – 44,3% и курят всегда – 13,9% обследованных.

В ходе исследования было установлено, что в основной группе обследованных по сравнению с контрольной достоверно больше в 13,7 раз лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма (16,4% против 1,2%), с начальными признаками алкоголизма в 1,7 раз (30,0% в основной группе против 17,3% в контрольной) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0%).

Изучение семейного положения респондентов показало, что в основной и контрольной группах большинство состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно). Не состоящие ни разу в браке, в обеих группах наблюдения распределились практически поровну, составив соответственно 30,0% и 28,7%. В то же время отмечено, что разведенных лиц в основной группе по сравнению с группой сравнения оказалось в 1,4 раза больше (20,8% против 14,5%). Исследованием подтверждено, что возникновение изучаемой патологии влияет на изменение семейного положения, приводя к разводам. Так из 20,8% разведенных пациентов, больных РА, у каждого третьего из них развод произошел уже после установления диагноза РА.

Установлено, что пациенты, больные РА, достоверно (p<0,01) в 2 раза чаще не имеют детей (38,8% против 19,5%). При этом, среди имеющих детей с заболеванием РА, воспитывают как правило одного ребенка (58,3%) и реже двух детей (41,7%). У группы сравнения одного ребенка имело 22,2%, двух детей – 74,5% и трех имели 3,3% обследованных.

Исследование выявило, что в основной группе большинство респондентов, не удовлетворено своим внутрисемейным климатом, в то же время в группе сравнения таковых меньше в 1,6 раз (71,3% по сравнению с 46,8%). Пациентов, удовлетворенных сложившимися отношениями в основной группе оказалось в 1,9 раз меньше, чем в контрольной (28,7% против 53,2%).