Форма заявления о предоставлении путевки
(бесплатно – для детей из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума; с частичной -10% от стоимости путевки и полной - 20 % от стоимости путевки) в организацию отдыха детей и их оздоровления для граждан, подтверждающих среднедушевой доход семьи
Начальнику управления труда и социального развития области ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного
представителя)
проживающая(й) по адресу ___________________________
__________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________
(№ паспорта (иной документ), кем и когда выдан)
Заявление
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (детей): ______________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ребенка (детей)
______________________________________________ с ____________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) (указывается дата начала оздоровления)
Моя семья состоит из _____ человек, в т. ч.:
______________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Среднедушевой доход моей семьи составляет _________рублей в месяц.
Даю согласие на получение, обработку и использование моих персональных данных.
Мною представлены следующие документы:
справка(и) о доходах членов семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу обращения
свидетельство о рождении ребенка (детей) для сверки данных, указанных в настоящем заявлении;
________________ ________________
(дата) (подпись заявителя)
квитанция о полной (частичной) оплате за путевку.
_____________ _________________
(дата) (подпись заявителя)
Мною __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности специалиста учреждения)
сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены со свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей) – совпадают;
сведения о ежемесячном пособии и другие выплаты, полученные из электронной базы данных получателей мер социальной поддержки, - применены при расчете среднедушевого дохода семьи;
сведения о детях из семей безработных граждан сверены со списком, представленным учреждением занятости населения, - применены при расчете среднедушевого дохода семьи;
справка(и) о доходах членов семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу обращения, - применены при расчете среднедушевого дохода семьи.
2
Среднедушевой доход семьи составляет ______ рублей, что дает право на получение:
бесплатной(ых) путевки(ок);
путевки с частичной оплатой (10 % стоимости путевки) -_____________ рублей.
К оплате ________рублей за ______ путевку (ки, ок);
путевки с полной оплатой (20 % стоимости путевки) - _____________ рублей.
К оплате ________рублей за ______ путевку (ки, ок);
_________________ ___________________________
(дата) (подпись специалиста учреждения)
Квитанция о полной (частичной) оплате за ____________________путевку(ки, ок)
(указать количество путевок)
в сумме _______ рублей получена.
_________________ _________________________
(дата) (подпись специалиста учреждения)
Форма заявления о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления без предоставления справок о доходах членов семьи со слов заявителя
(с полной оплатой - 20 % от стоимости путевки)
Начальнику управления труда и социального развития области _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного
представителя)
проживающая(й) по адресу ____________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________
(№ паспорта (иной документ), кем и когда выдан)
заявление.
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (детей): _______________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ребенка (детей)
в ____________________________________________ с ______________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) (указывается дата начала оздоровления)
Среднедушевой доход моей семьи составляет более трехкратной величины прожиточного минимума, установленной в целом по Тамбовской области в расчете на душу населения, и я в течение двух дней произведу оплату за путевку в размере 20 % от ее стоимости.
Даю согласие на получение, обработку и использование моих персональных данных.
Мною представлены следующие документы:
свидетельство(а) о рождении (паспорт(а) ребенка(детей) для сверки данных, указанных в заявлении;
____________ _____________
(дата) (подпись)
квитанция о полной оплате за путевку.
____________ _____________
(дата) (подпись)
Мною _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности специалиста учреждения)
сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены со свидетельством о рождении (паспортом) ребенка (детей) – совпадают.
Квитанция о полной (частичной) оплате за ___________________путевку (ки, ок)
(указать количество путевок)
в сумме _______ рублей получена.
____________________ __________________________
(дата) (подпись специалиста учреждения)
Форма заявления о предоставлении путевки бесплатной путевки для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот
Начальнику управления труда и социального развития области ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного
представителя)
проживающая(й) по адресу ___________________________
__________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________
(№ паспорта (иной документ), кем и когда выдан)
заявление.
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (детей): ______________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения ребенка (детей)
______________________________________________ с ____________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) (указывается дата начала оздоровления)
Даю согласие на получение, обработку и использование моих персональных данных.
_________________ _________________
(дата) (подпись заявителя)
Мною __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности специалиста учреждения)
Сведения о фамилии, имени, отчестве, возрасте ребенка (детей) сверены со свидетельством о рождении (паспортом ребенка (детей) – совпадают.
Сведения:
о принадлежности ребенка (детей) к категории безнадзорных и беспризорных, находящихся в социально-опасном положении, детей-сирот и оставшихся без попечения родителей, - сверены со списками, представленными органами местного самоуправления;
о ребенке(детях-инвалидах) сверены со списком, полученным из электронной базы данных получателей мер социальной поддержки.
Ребенок (дети) относятся к категории детей___________________________________,
(указать категорию)
_____________________________________________________________________________________________
что дает право на получение ________ бесплатной(ых) путевки(ок).
_______________ _________________________
(дата) (подпись специалиста учреждения)
