Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической . ишемии нижних конечностей (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами проведены экспериментальные исследования на 20 беспородных собаках и клиническое обследование и лечение 75 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Животные были разделены на четыре группы (табл. 1)

Таблица 1

Группы экспериментальных животных

Группы животных	Число животных в группе	Характеристика группы
Интактная	5	Операционная биопсия мышцы голени
Сравнения	5	Моделирование хронической ишемии, биопсия мышц голени через 1 месяц.
Контрольная	5	Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОТ) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОТ
Опытная	5	Моделирование хронической ишемии, непрямая реваскуляризация (РОМП) через 1 месяц, биопсия мышц голени через 1,5 месяца после РОМП

В первую – интактную – группу была включено пять собак. У животных брали биопсию икроножной мышцы правой голени для изучения морфологии нормальной мышечной ткани.

Остальным 15 животным было выполнено моделирование хронической ишемии правой тазовой конечности путем перевязки и пересечения бедренной артерии в начальном ее отделе и у места деления на артерии голени. Основной ствол бедренной артерии удаляли. Перевязывали глубокую артерию бедра и все коллатеральные ветви.

Через 1 месяц после создания модели хронической ишемии собакам в контрольной группе выполнена РОТ. непрямую васкуляризацию ишемизированной конечности в контрольной группе проводили путем остеотрепанации большеберцовой кости в четырех местах по внутренней и наружной поверхностям спицей Киршнера.

Животным в опытной группе, через 1 месяц после создания модели хронической ишемии выполнена РОМП. В опытной группе под внутривенным наркозом осуществляли доступ к задней поверхности большеберцовой кости и формировали в ней трепанационное отверстие размером 0,7х 1 см. Участок мышцы, прилежащей к дефекту кости освобождали от фасции, погружали в полость и фиксировали узловыми швами к надкостнице.

Для сравнения результатов после выполненных оперативных вмешательств мы оставили 5 животных с моделью хронической ишемии без лечения.

Биопсию мышечной ткани у собак проводили под тиопенталовым наркозом в стерильных условиях. Разрезом по внутренней поверхности голени обнажали и иссекали участок мышечной ткани 0,5х 0,5 см. Материал фиксировали в 10% растворе формалина, изготовляли парафиновые блоки, которые окрашивали гематоксилином и эозином.

Морфологическую картину оценивали по следующим критериям: наличие и выраженность склеротических изменений, средний диаметр мышечных волокон, средний диаметр капилляров. размеры морфологических элементов выражали в условных единицах – количество делений окуляра микрометра с обязательным учетом увеличения. Для расчета средней величины измеряли размеры 100 морфологических элементов для каждой единицы наблюдения.

Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 75 больных с ХОЗАНК. Все больные были мужского пола в возрасте от 50 до 78 лет. Причиной хронической ишемии был облитерирующий атеросклероз у,3%) больных, у 5(6,7%) пациентов – облитерирующий тромбангиит.

Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 19 лет, в среднем - 6,9+ 0,5 лет в обеих группах больных.

Проводилось углубленное инструментальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочевыделительной систем, для решения вопроса о возможности выполнения большой по объему реконструктивной операции на магистральных артериях.

Исследование макрогемодинамики и микроциркуляции ишемизированной конечности проводилось по диагностической программе соответствующего заболевания: реовазография, фотоплетизмография, транскутанная оксиметрия

(с помощью аппарата ТСМ-200 фирмы “RADIOMETR”, Дания), дуплексное ангиосканирование и ангиография. О состоянии макрогемодинамики судили по РИ и ЛПИ, а микроциркуляции – по ФИ и ТcрO2 на стопе.

Результаты операций оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале Ruterford et. al., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов. В соответствии с международными рекомендациями нами проведена оценка "качества жизни" больных контрольной и исследуемой групп до и после оперативного лечения. Оценка результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных (Российский консенсус, Москва 2001г.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная характеристика диаметра мышечных волокон и капилляров в группах экспериментальных животных представлена в табл. 2.

Таблица 2

Средний диаметр мышечных волокон и средний диаметр капилляров в группах экспериментальных животных (М±m)

Группа животных	Средний диаметр мышечных волокон (условные единицы)	Средний диаметр капилляров (условные единицы)
Интактная	210,4±1,3	51,8±0,7
Сравнения	136,2±2,6*	35,3±1,0*
Контрольная	147,3±4,8*	37,7±1,3*
опытная	208,8±5,5**	49,0±1,5**

* - достоверность различий относительно интактной группы;

**- достоверность различий относительно группы сравнения.

При гистологическом исследовании биопсийного материала у интактных животных первой группы мышечные волокна расположены плотно друг к другу, соединительная ткань между ними не выражена, хорошо видны крупные сосуды и капилляры. У животных 2 группы после моделирования хронической ишемии мышечные волокна расположены рыхло, между ними появляются прослойки молодой соединительной ткани. Капиллярный рисунок резко обеднен. Диаметр мышечных волокон уменьшен на 35,3%, а капилляров на 31,8% по сравнению с интактной группой.

После выполнения РОТ отмечена стабилизация дистрофических изменений в мышцах: прекращение уменьшения размеров функционирующих мышечных волокон и капилляров. Однако статистически достоверного увеличения их размеров нет. Так диаметр мышечных волокон увеличился на 8,1%, а капилляров – на 6,8%.

После выполнения РОМП в опытной группе животных отмечено не только прекращение развития дистрофии мышц, но и статистически достоверное увеличение диаметра мышечных волокон на 53,3%, а капилляров – на 38,8%.

При анализе результатов экспериментального исследования мы пришли к выводам, что непрямые реваскуляризации в различных модификациях эффективны, и их можно применять при лечении больных с КИНК.

у 75(100%) пациентов выявлена различная соматическая патология. При этом, у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний. Гипертонической болезнью страдали,3%), ишемической болезнью сердца -,3%), из которых,0%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких –,3%), ишемической болезнью мозга – 8 (10,6 %), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки ,0%), мочекаменной болезнью – 5 (6,6%) больных. Сахарный диабет обнаружен у,3%) пациентов, однако, последний находился в стадии компенсации без синдрома диабетической стопы. Из них,3%) больных были пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсацией сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мочевыделительной систем.

Нами установлено, что у всех больных была хроническая критическая ишемия нижних конечностей III– IV степени (классификация ). Большинство больных имели ишемию III А степени, последняя была обусловлена диффузным поражением бедренно-подколенного и периферического сегментов. При ультразвуковом ангиосканировании магистральный кровоток регистрировался по ОБА у 97,3% больных контрольной и исследуемой групп, по ПБА в 96% случаев, по ГБА магистральный кровоток был у 96% пациентов и только в двух случаях (2,7%), функционировала в полном объеме ПкА. По ЗББА магистральный кровоток не зарегистрирован. Коллатеральный кровоток по ОБА, ПБА и ГБА был зарегистрирован у 4% больных обеих групп, по ПкА коллатеральный кровоток наблюдался у 89,3% пациентов и по ЗББА в 86,7% случаев. Отсутствие кровотока по ОБА, ГБА отмечено не было. В одном случае, в контрольной группе, ПБА была полностью окклюзирована атеросклеротической бляшкой. У,3%) больных при ультразвуковом ангиосканировании не регистрировался кровоток по подколенной и большеберцовым артериям.

Проведенное инструментальное исследование артериального кровотока показало, что у,7%) пациентов имелись возможности для выполнения реконструктивных операций на берцовом сегменте. Однако у,3%) больных пожилого и старческого возраста были выявлены соматические противопоказания к реконструктивным операциям. Так, после осмотра анестезиолога, был определен II класс риска по шкале ASA у,7%) , III класс риска - у,6%) пациентов.,4%) пациентов с операционным риском I класса отказались от длительных реконструктивных операций на магистральных артериях.

И у,3%) больных была выявлена окклюзия подколенной и большеберцовых артерий, и реконструктивная операция им не была показана.

Поэтому всем%) больным была выполнена непрямая реваскуляризация артериального русла.

По способу лечения больные были разделены на контрольную и основную группы. 45 больным в контрольной группе была произведена непрямая реваскуляризация артериального русла путем выполнения РОТ пораженной конечности. 30 пациентам основной группы РОТ на бедре дополнена РОМП на голени.

Основное отличие предлагаемой нами технологии выполнения РОТ заключается в том, что трепанационные отверстия производятся в местах наилучшего кровоснабжения, а не в проекции расположения биологически активных точек кожи. Для этого в предоперационном периоде проводим ангиосканирование бедренной и берцовых артерий для определения уровня достаточного кровоснабжения бедра и голени, обычно, он заканчивается в нижней трети голени.