Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической . ишемии нижних конечностей (стр. 3 )

Стандартный набор для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации не предусматривает стилеты и направляющие втулки с острым, граненым дистальным концом под сверла диаметром 3мм и 6мм, в результате во время операции возможно соскальзывание дрели с кости и повреждение окружающих мягких тканей. В связи с этим, с целью уменьшения сложности, травматичности и сокращения продолжительности оперативного вмешательства нами предложенного выполнение РОТ с помощью набора инструментов (рационализаторское предложение № 000-06). В набор входят: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм. Сущность нами предложенного технического решения следующая. Производятся разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм. Предложенной нами направляющей втулкой со стилетом перфорируются мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненым дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилетом наносится выемка на кость, которая является меткой для сверла. Сверлами с помощью медицинской дрели выполняются трепанационные отверстия в бедренной и большеберцовых костях диаметром 6 и 3 мм соответственно. Перфорации наносим в диафизе бедренной кости по наружной и внутренней поверхностям вне зоны сосудисто-нервного пучка через каждые 5-7 см, по 4-5 с каждой стороны. На голени трепанировали диафиз большеберцовой кости также по наружной и внутренней поверхностям, по 3-4 префорационных отверстий с каждой стороны. Инструменты проводили через мышечный слой, а отверстия наносили в шахматном порядке для предупреждения переломов костей. Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушивают.

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции больных в контрольной группе представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика показателей периферической гемодинамики и микроцикуляции после выполнения РОТ

Показатели гемодинамики и микроциркуляции	Контрольная группа (n=45)
До лечения	После выполнения РОТ
Через 7 суток	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
РИ	0,18±0,04	0,18±0,04	0,27±0,05*	0,26±0,05*	0,24±0,04
ЛПИ	0,33±0,05	0,33±0,05	0,42±0,05*	0,35±0,06	0,35±0,05
ФИ (%)	22,9±0,8	22,9±0,8	26,1±1,9	25,8±1,7	24,1±1,7
ТcрO2(мм рт. ст.)	25,4±1,3	25,4±1,3	29,3±1,6	28,5±1,5	28,1±1,5

* - достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями.

Из таблицы видно, что в первые 7 суток после операции позитивных изменений объемного кровотока (по данным РИ), пульсового кровотока (по данным ЛПИ), микроциркуляции (по данным ФИ и ТсРО2) не зарегистрировано. Через 3 месяца после операции отмечено увеличение объемного кровотока на 33,3%, магистрального – на 27,2%, микроциркуляции – на 13,9%, повышение парциального напряжения кислорода в тканях – на 15,3%. При анализе показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы мы видим, что РОТ более позитивно воздействует на объемный кровоток. Статистически достоверных различий показателей микроциркуляции до операции и в различные сроки после выполнения РОТ не выявлено. Вместе с тем улучшенные показатели региональной гемодинамики и микроциркуляции сохранялись на прежнем уровне в течение 12 месяцев.

Результаты операции РОТ оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационным (табл. 4)

Таблица 4

Оценка эффективности оперативного лечения контрольной группы больных по шкале Rutherford et. al.

Баллы	Эффективность	Контрольная группа больных (n=45)
+3	Значительное улучшение	_
+2	Умеренное улучшение	8(17,8%)
+1	Минимальное улучшение	30(66,7%)
0	Без изменений	1(2,2%)
-1	Минимальное ухудшение	_
-2	Умеренное ухудшение	_
-3	Значительное ухудшение	6(13,3%)

Из таблицы видно, что значительного улучшения гемодинамики и микроциркуляции пораженной конечности достигнуть не удалось. Результат с «умеренным» и «минимальным « улучшением был достигнут у 38(84,4%) пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде 8 пациентов полностью отказались от приема анальгетиков. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем с 10 метров до 50 метров у 68,9% больных только через 3-4 месяца после операции и сохранялась в течение года и более у 51,1% пациентов.

Без изменений клинический статус остался у 1(2,2%) пациента. У 4(8,8%) больных явления хронической критической ишемии в ближайшем послеоперационном периоде нарастали, а у 2(4,4%) возник рецидив заболевания через 3-6 месяцев. Этим больным была выполнена высокая ампутация конечности.

Оценка качества жизни была проведена до оперативного лечения всем больным и через 6 месяцев после операции 39(86,7%). 6(13,3%) пациентов, которым была выполнена ампутация пораженной конечности, от анкетирования отказались. Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты оценки качества жизни больных КИНК до и после выполнения РОТ

Шкала SF-36	Здоровая популяция жителей России	Больные до операции (n=45)	Больные после РОТ (n=39)
ФФ	96,0±1,7	30,8±2,1#	34,0±1,2*
РФ	90,2±1,8	31,3±3,9#	35,1±4,2*
БФ	89,4±2,1	27,7±1,5#	34,5±2,2*
ООЗ	73,2±1,9	25,4±5,6#	28,8±1,6*
ЖА	60,2±2,8	29,3±3,9#	29,7±2,1
СФ	84,2±3,2	28,1±5,8#	29,6±1,9
ПЗ	62,4±1,2	35,8±2,1#	36,3±1,5
РЭ	61,1±1,7	43,1±1,3#	45,1±2,5
ФКЗ	60,2±1,8	31,6±1,9#	36,1±1,7*
ПКЗ	49,1±1,8	31,6±2,1#	32,2±4,1

Из таблицы следует, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей дооперационные показатели качества жизни статистически достоверно снижены по сравнению со здоровыми лицами по всем шкалам: ФФ - на 67,9%, РФ вследствие физических проблем и ООЗ - на 65,3%, БФ - на 69%, ЖА - на 51,3%, СФ - на 66,6% , ПЗ - на 42,7% , РЭ - на 29,5%. Показатели ФКЗ и ПКЗ до операции статистически достоверно снижены соответственно на 47,5% и 35,6%. После применения РОТ зафиксировано статистически достоверное увеличение показателей шкал: ФФ - на 9,4%, РФ – на 10,8%, БФ – на 19,7%, ООЗ – на 11,8%, при этом выявлена умеренная корреляционная связь различий с дооперационными показателями. Увеличение показателей: ЖА – на 1,3%, СФ – на 5,1%, ПЗ – на 1,4%, РЭ – на 4,4% статистически недостоверно. После операции отмечается увеличение показателей ФКЗ и ПКЗ на 12,5% и 1,9%. Полученные данные свидетельствуют о достоверном позитивном влиянии операции на физическую составляющую жизни больных. После операции двигательная функция улучшается, уменьшается болевой синдром, однако в течение трех месяцев больные не могут вернуться к привычной повседневной трудовой деятельности, у них нет ощущения полного здоровья, поэтому и показатели «физическая роль» и «общее состояние здоровья» изменяются мало. Изменение психологического компонента здоровья при применении реваскуляризующей остеотрепанации не достоверно.

В основную группу вошли 30 больных, которым РОТ на бедре была дополнена РОМП на голени. Выполнение РОТ на бедре считаем необходимым для дополнительного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) на бедре с дальнейшим распространением их на голень. РОТ на бедре выполняется аналогичным способом, как и в контрольной группе. РОМП по оригинальной технологии (патент на изобретение № 000) производится следующим образом. Выполняем разрез мягких тканей по медиальному краю большеберцовой кости от медиального мыщелка до границы верхней и средней трети голени длиной 15 см. Производим послойное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и надкостницы по медиальному краю большеберцовой кости. Формируем костную полость размерами 10 см в длину и 2 см в ширину. Прилегающую к полости одну из мышц задней группы голени мобилизуем путем рассечения и отсепарирования фасциальной оболочки с сохранением центрального кровоснабжения. Мышечную ткань размещаем в костно-мозговом канале и фиксируем 2-3 швами к надкостнице.

Результаты исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции представлены в табл. 6.