Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической . ишемии нижних конечностей (стр. 4 )

Таблица 6

Динамика показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции после выполнения РОМП

Показатели гемодинамики и микроциркуляции	Основная группа (n=30)
До лечения	После выполнения РОМП
Через 7 суток	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
РИ	0,19±0,04	0,19±0,04	0,38±0,07*	0,37±0,06*	0,35±0,06*
ЛПИ	0,32±0,04	0,32±0,04	0,53±0,06*	0,51±0,06*	0,50±0,05*
ФИ (%)	22,8±0,9	22,8±0,9	31,5±4,3*	30,6±4,2*	30,2±4,1*
ТcрO2 (мм рт. ст.)	26,1±1,5	26,1±1,5	37,8±2,1*	37,2±2,1*	36,8±1,9*

* - достоверность различий по сравнению с дооперационными показателями.

В первые 7 суток после операции позитивных изменений региональной гемодинамики и микроциркуляции не произошло. Через три месяца отмечено статистически достоверное улучшение показателей региональной гемодинамики: РИ увеличился на 100%, ЛПИ – на 81,3%. Микроциркуляция улучшилась через 3 месяца после операции по данным ФИ на 38%, а по данным РсО2 – на 44,5%. При анализе показателей региональной гемодинамики у больных исследуемой группы мы видим, что РОМП воздействует позитивно на объемный кровоток, магистральный кровоток и микроциркуляцию. Статистически достоверных различий показателей через 3 месяца после операции и в различные сроки после выполнения РОМП не выявлено.

Результаты операции РОМП оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационным (табл. 7).

Таблица 7

Оценка эффективности оперативного лечения основной группы больных по шкале Rutherford et. al.

Баллы	Эффективность	Основная группа больных (n=30)
+3	Значительное улучшение	_
+2	Умеренное улучшение	20(66,6%)
+1	Минимальное улучшение	5(16,7%)
0	Без изменений	_
-1	Минимальное ухудшение	_
-2	Умеренное ухудшение	_
-3	Значительное ухудшение	5(16,7%)

Из таблицы видно, что значительного улучшения гемодинамики и микроциркуляции пораженной конечности достигнуть не удалось.

В 83,3% случаев был достигнут результат с «умеренным» и «минимальным» улучшением. В ближайшем послеоперационном периоде все больные отметили уменьшение боли и потепление кожных покровов стопы. Купирование боли покоя произошло у 3(10%) пациентов в первые сутки после операции, а у 68,1% через 3 месяца после проведения РОМП. У 16,7% больных наблюдалось «значительное ухудшение». Из них у 3(10%) больных хроническая критическая ишемия в ближайшем послеоперационном периоде не купировались, явления декомпенсации микроциркуляторного русла прогрессировали, в результате им была выполнена ампутация пораженной конечности на уровне средней трети бедра. За период 3 – 6 месяцев после непрямой реваскуляризации еще у 2(6,7%) пациентов явления критической ишемии возобновились, им также выполнена ампутация конечности.

Оценка качества жизни была проведена до оперативного лечения всем больным и в среднем через 6 месяцев после операции 25(83,3%).

5(16,7%) пациентам оценка качества жизни не проводилась, этим больным конечность сохранить не удалось, от анкетирования они отказались. Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в таб. 8.

Таблица 8

Результаты оценки качества жизни больных с КИНК до и после РОМП

Шкала SF-36	Больные до операции (n=30)	Больные после РОМП (n=25)
ФФ	30,8±2,1	32,01±3,4 *
РФ	31,3±3,9	37,04±2,3 *
БФ	27,7±1,5	39,07±1,7*
ООЗ	25,4±5,6	38,18±6,1*
ЖА	29,3±3,9	43,7±0,9*
СФ	28,1±5,8	38,43±1,2*
ПЗ	35,8±2,1	34,56±2,4
РЭ	43,1±1,3	29,71±1,8
ФКЗ	31,6±1,9	38,6±2,1*
ПКЗ	31,6±2,1	39,43±3,2*

По данным таблицы видно, что у больных после выполнения РОМП отмечается статистически достоверное увеличение показателей шкал: ФБ – на 29,1%, ОЗ – на 33,5%, ЖА – на 33,0%, СФ – на 26,9%, РФ – на 15,5%, ФКЗ – на 18,1%, ПКЗ – на 19,9%. Статистически недостоверное увеличение показателя ФФ - на 3,75% и достоверное уменьшение шкал РЭ и ПЗ на 45,1% и 3,6% соответственно говорят о том, что несмотря на хороший клинический результат операции, эти больные не выполняют должную физическую нагрузку, стараются оградить себя от любого физического труда, боясь каких либо осложнений. Они постоянно находятся в состоянии эмоционального напряжения, жалуются на собственную неполноценность, беспомощность, что мешает им вернуться к обычному образу жизни. Положительный эффект больные начинают отмечать через 2-3 месяца после операции.

При сравнении показателей гемодинамики и микроциркуляции контрольной и основной групп установлено, что влияние РОМП превосходит РОТ по влиянию на объемный и пульсовой кровотоки на 29% и 20,8%, микроциркуляцию - на 17,1%, оксигенацию тканей – на 22,5%. Клинический статус после операции в основной группе больных показал увеличение количества пациентов с «умеренным улучшением» на 48,8% и уменьшение количества больных с «минимальным улучшением» на 50% по сравнению с контрольной группой. Интегральные показатели качества жизни больных основной группы превосходят контрольную по ФКЗ на 6,5% и ПКЗ на 18,3%. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предлагаемых методик остеотрепанаций и возможности их применения в широкой медицинской практике.

ВЫВОДЫ

1.  Лечение экспериментальной ишемии реваскуляризирующими операциями на костях вызывает увеличение диаметра мышечных волокон и капилляров. РОМП превосходит РОТ по эффективности воздействия на мышечные волокна в 1,4, а на капилляры – в 1,3 раза.

2.  Нанесение перфорационных отверстий в местах наилучшего кровоснабжения бедренной и проксимальных отделов большеберцовой костей с помощью модифицированных нами инструментов позволяет увеличить пульсовой кровоток по данным РИ на 33,3%, объемный кровоток по данным ЛПИ на 27%, микроциркуляторный кровоток по данным ФИ на 13,9%, ТcрO2 на 15,3%.

3.  У больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне поражения артерий дистальнее пупартовой связки, при невозможности выполнения реконструктивных операции, реваскуляризирующая остеотрепанация на бедре должна дополняться ревакуляризирующей остеомиопластикой на голени. Последняя повышает эффективность непрямой реваскуляризации пораженной конечности, не требует создания дополнительных конструкций, технически легко выполнима, патогенетически обоснована.

4.  По сравнению с РОТ влияние РОМП выше по воздействию на пульсовой кровоток по данным РИ на 29%, на объемный кровоток по данным ЛПИ на 20,8%, на состояние микроциркуляции по данным ФИ на 17,1% и ТcрO2 – на 22,5%.

5.  Разработанная технология реваскуляризирующей остеомиопластики позволяет на 48,8% повысить минимальный уровень улучшения клинического статуса пациентов, физический компонент здоровья – на 6,5%, психический компонент здоровья – на 18,3% по сравнению с контрольной группой больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Обязательным условием выполнения реваскуляризирующих операций на костной системе является сохранение окольного пути кровотока из глубокой артерии бедра в подколенную артерию и/или большеберцовые артерии. При ангиосканировании об этом свидетельствуют наличие магистрального кровотока по общей и глубокой бедренным артериям и коллатерального кровотока по подколенной или одной из большеберцовых артерий.

2.  Перед выполнением реваскуляризирующей остеотрепанации следует при помощи ангиосканирования определять уровень сохраненного кровотока (магистрального или коллатерального) на бедре и голени. В этой зоне выполняется трепанационных отверстий в бедренной кости и 6 - 8 в большеберцовой кости. Диаметр сверла составляет 6 мм на бедре и 3 мм на голени. Кортикальная пластинка трепанируется до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушивают.

3.  Реваскуляризирующая остеомиопластика выполняется путем кортикоэктомии проксимальной части диафиза большеберцовой кости на участке 10 на 2см. Одну из мышц задней группы голени (икроножную, камбаловидную) мобилизуют, рассекая ее фасциальную оболочку, фасцию отсепаровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения. Размещают в образованной костной полости мышечную ткань.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Суковатых непрямой реваскуляризации артериального русла у больных с критической ишемии нижних конечностей / , // Сб. работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2004. – С.297-298.