ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО И ДЕТЕЙ.
Полость носа у новорожденного сравнительно мала, низкая. Нижний носовой ход еще отсутствует, так как нижняя носовая раковина непосредственно соприкасается с дном полости носа. Он намечается к 6-ти месяцам жизни ребенка, а полностью формируется лишь к 14-15 годам. Средний носовой ход у новорожденного хотя и выражен, однако очень мал (ширина его достигает всего 2,5-3 мм). Этот ход интенсивно развивается в течение первого полугодия, а затем до 7 лет, он изменяется мало, после чего рост его вновь усиливается. Верхний носовой ход к периоду новорожденности также выражен слабо; он формируется только к двум годам жизни ребенка.
Слизистая оболочка полости носа у маленьких детей очень нежная, легко ранима. Она богата кровеносными и лимфатическими сосудами, что является благоприятным условием для ее набухания при воспалительных процессах. Это ведет к закрытию носовых ходов и к резкому уменьшению и без того небольшой полости носа.
Другой особенностью строения полости носа у новорожденных является отсутствие придаточных пазух. К моменту рождения ребенка имеются зачатки лишь верхнечелюстного синуса и ячеек решетчатой кости. В первые года жизни ребенка, особенно от двух до пяти лет, размеры гайморовой пазухи увеличиваются во всех направлениях, форма ее становится округлой. Дно пазухи находится выше дна полости носа и только к 9-10 годам их уровни совпадают. Лобная пазуха начинает формироваться только на втором году, пазуха клиновидной (основной) кости на 3-4 году жизни ребенка.
Носоглотка у новорожденного отличается малой высотой, хотя относительно и широкая. Она не имеет еще куполообразного свода, характерного для глотки взрослых. Слуховая (евстахиева) труба у маленьких детей короткая, широкая, расположена она почти горизонтально; глоточное отверстие ее лежит низко – на уровне твердого неба. Все это способствует быстрому распространению инфекции из верхних дыхательных путей в среднее ухо ребенка.
Гортань у новорожденного и детей грудного возраста имеет воронкообразную форму. Хрящи ее тонкие, эластичные. Надгортанник желобовато изогнут; он короткий, но широкий, располагается сравнительно высоко, касаясь иногда язычка небной занавески. Небная занавеска короткая, не касается задней стенки глотки, что создает возможность для свободного дыхания во время акта сосания. Пластинка перстневидного хряща резко отклонена назад; пластинки щитовидного хряща соединяются между собой под тупым углом.
Полость гортани у новорожденного очень узкая, причем фронтальный размер ее преобладает над передне-задним. Преддверные и голосовые складки у детей до 5- летнего возраста лежат относительно высоко. Голосовые связки у новорожденного короткие, толстые, поэтому голосовая щель у маленьких детей узкая. Слизистая оболочка гортани нежная, тонкая, богата кровеносными сосудами, что способствует быстрому отеку голосовых складок и приводит к затруднению дыхания или даже к удушью при сравнительно умеренных воспалительных процессах.
Гортань у новорожденного и детей грудного возраста располагается сравнительно высоко. Верхняя граница ее проецируется на уровне тела II, нижняя – на уровне III или IV шейного позвонка. У девочек гортань лежит несколько выше, чем у мальчиков.
Характерной особенностью положения гортани у детей раннего возраста является отклонение ее продольной оси назад, в результате чего с трахеей она образует угол, открытый в сторону позвоночника. Это следует учитывать при введении трахеотомической трубки, так как обычное несоответствие размеров канюли этому узкому месту дыхательных путей может привести к образованию пролежней слизистой оболочки.
Наиболее интенсивный рост гортани происходит на первом году жизни ребенка и в период полового созревания. Некоторые половые различия в темпах роста гортани начинают проявялться уже у детей 2-3 лет, однако особенно отчетливо они становятся заметными после 10 лет. К 15 годам гортань характеризуется теми половыми особенностями, которые свойственны взрослым: у девочек длина голосовых связок, высота пластинок щитовидного хряща приблизительно на ¼ меньше, чем у мальчиков – отсюда различия высоты голоса; пластинки щитовидного хряща у мальчиков образуют между собой острый угол (кадык, адамово яблоко), у девушек гортань округлая.
Трахея и бронхи у новорожденного и детей раннего возраста представлены сравнительно узкими трубками, состоящими из тонких и мягких хрящевых полуколец. Слизистая оболочка их нежная, богата кровеносными сосудами и рыхлой клетчаткой, поэтому при воспалении она легко набухает, вызывая сужение дыхательных путей. Железы слизистой, эластическая ткань стенки трахеи и бронхов у новорожденных еще слабо развиты.
Трахея у детей первого полугодия жизни имеет воронкообразную форму, а затем становится цилиндрической. У новорожденного она начинается на уровне III-IV шейного позвонка; у ребенка 1 года начальный отдел трахеи находится на уровне V, а у детей 13-14 лет – на уровне нижнего края тела VI шейного позвонка. Место бифуркации трахеи у новорожденного отклонено вправо и располагается на уровне III грудного позвонка. Длина трахеи у новорожденного в среднем равняется 3,2 см, диаметр 0,8 см. к 10 годам жизни ребенка эти параметры дыхательного горла удваиваются, уровень деления трахеи на бронхи опускается до V грудного позвонка.
Следует иметь в виду, что у детей раннего возраста вся верхняя часть шейного отдела трахеи прикрыта сравнительно широким перешейком щитовидной железы (от перстневидного хряща гортани до 5-8 кольца трахеи, у взрослых – от 2 до 5 кольца). В связи с этим у детей до 3-4 лет рекомендуется производить только нижнюю трахеотомию. Строение конечного отдела трахеи также представляет клинический интерес: у детей главный бронх является как бы продолжением трахеи, тогда как левый отходит от нее под углом. Этим объясняется более частое (в 70 % случаев) попадание инородных тел в правый бронх, чем в левый.
Легкие после рождения ребенка претерпевают существенные как структурные, так и топографоанатомические изменения. После первых дыхательных движений они значительно меняют свою форму, объем и положение. Расправление альвеолярных (респираторных) отделов легких, как правило, происходит в первые часы жизни ребенка, однако в течение еще нескольких дней (от 3 до 10) в легких сохраняются участки так называемого физиологического (эмбрионального) ателектаза. Спавшиеся участки не вентилируются, что может вести к застойным явлениям в них и к воспалению легких.
У плодов и новорожденных в легких имеются значительные перилобулярные интерстициальные прослойки, чем и обусловлена макроскопически видимая дольчатость органа. Затем, в связи с развитием каждой альвеолярной ячейки и уплотнением интерстициальных перегородок, дольчатость легочной ткани становится неоднородной, причем меньше всего она выражена в нижней доле, в частности, в задних отделах ее.
У новорожденного в легких имеются все отделы структурно-функциональной единицы – ацинуса. Однако, это не исключает дальнейшего развития их и увеличения количества альвеол почти до 7-летнего возраста. Легочная ткань у маленьких детей характеризуется недостаточно развитым эластическим каркасом. Эластические волокна хорошо выражены лишь в стенке сосудов, особенно в ветвях легочной артерии, слабее – в бронхах и бронхиолах.
Рост легких весьма интенсивно происходит в первые месяцы и годы жизни ребенка за счет количественного увеличения альвеол, затем идет их линейный рост. Вес их к 6-ти месяцам удваивается, а к 1 году – утраивается. К 5-6 годам междольковые интерстициальные перегородки значительно уплотняются, особенно в нижних сегментах легкого. В респираторных отделах увеличивается количество эластических волокон, так что альвеолы и их перегородки по строению, по содержанию клеточных и волокнистых элементов приближаются к взрослому типу.
Изменяются форма и границы легких. У новорожденных верхушка их не выходит за пределы грудной полости (выше 1 ребра). Затем, по мере роста грудной клетки и некоторого смещения ребер книзу, она постепенно поднимается над уровнем 1 ребра и ключицы. В области переднего края легкого имеется вырезка для вилочковой железы. Нижняя граница легких опускается по подмышечной линии с VII – VIII ребра до VIII – IX, по лопаточной – с IX – X до X – XI ребра.
Плевра у новорожденного и детей раннего возраста очень тонкая. Она рыхло связана с внутригрудной фасцией, поэтому легко смещается при дыхательных экскурсиях грудной клетки.
Плевральные полости у недышавших новорожденных отличаются значительным объемом свободного пространства, причем емкость правой полости плевры почти наполовину больше левой. Кроме того, у них имеются два дополнительных плевральных синуса: реберно-вилочковый, sinus costothymicus и перикардиально-вилочковый sinus pericardiothymicus. Они тянутся от передней границы плевры до сосковой линии. После первых дыхательных движений легкие расправляются, свободное пространство плевральных мешков значительно уменьшается, разница между правой и левой полостями плевры становится меньше; реберно-вилочковый и перикардиально-вилочковый исчезают.
