Неотложная офтальмологическая помощь (стр. 2 )

Дифтерийный конъюнктивит встречается, как правило, у детей в возрасте до 5 лет. Состояние кожи век такое же, как при гонобленнорее. Круговой хемоз. На конъюнктиве век и на межрёберном пространстве наблюдаются кровоизлияния и типичные серовато-грязные плёнки. Они с трудом отделяются, оставляя после себя кровоточащую поверхность. Роговица и радужка также часто вовлекаются в процесс. До применения каких-либо местных процедур необходимо взять стерильным тампоном мазок с поверхности плёнки на наличие палочки Лёффлера, поскольку достоверная диагностика дифтерии конъюнктивы возможна лишь при бактериологическом исследовании. Первая врачебная помощь: срочная изоляция больного и введение противодифтерийной сыворотки (1000-1500 АЕ/кг массы тела больного, но не менее 15000 АЕ) по Безредке, промывание конъюнктивального мешка раствором перманганата калия с последующим закапыванием левомицетина. Общая антибиотикотерапия. При вовлечении в процесс радужки — мидриатики. Больной подлежит обязательной регистрации и направлению спецтранспортом в инфекционную больницу. К сопроводительной справке следует приложить взятый с конъюнктивы материал.

Среди вирусных конъюнктивов ведущее значение имеет эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, который вызывается VIII типом аденовируса. В клинической картине преобладает ярко-красная инъекция конъюнктивы нижнего века и переходной складки, на поверхности которой разбросаны в большом количестве серовато-розовые фолликулы. Спустя несколько дней присоединяется регионарный лимфаденит и мелкоточечные поверхностные помутнения в роговице. Заболевание имеет сезонный характер и по времени часто совпадает с эпидемией гриппа. Учитывая высокую контагиозность, необходимо соблюдать правила личной гигиены, желательна изоляция больного в домашних условиях.

Первая врачебная помощь: промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Назначается закапывание йодинола 6-8 раз в день, а также пирогенала в концентрации 100 МПД/мл или полудана (0,2 мг порошка растворяется в 2 мл дистиллированной воды). Закладывается мазь теброфена 2-3 раза в день. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен - воспалительные явления стихают через 2-3 недели. В противном случае заболевание длится месяцами и сопровождается значительным понижением зрения из-за обширных инфильтратов в роговице.

Из конъюнктивитов аллергической природы наибольшее практическое значение имеет туберкулёзно-аллергический (фликтенулёзный) конъюнктивит. Заболевание чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и поражает оба глаза. На конъюнктиве глазного яблока появляются отдельные или множественные полупрозрачные узелки желтовато-розового цвета (фликтены), к которым подходят пучки сосудов. Образование узелков сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, конъюнктивальной инъекцией в зоне фликтены. Первая врачебная помощь: десенсибилизирующая терапия. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор дексаметазона и левомицетина; солнцезащитные очки.

Весенний катар вызывается ультрафиолетовыми лучами при повышенной чувствительности к ним слизистой оболочки. Заболевание обостряется обычно весной. Наблюдаются зуд, ощущение "песка" за веками, резкая светобоязнь. Конъюнктива век молочно-белого оттенка, на ней появляются крупные, плотные, бледно-розовые разрастания, тесно прилегающие друг к другу ("булыжная мостовая"). Переходная складка и конъюнктива глазного яблока обычно не изменяются. Первая врачебная помощь: десенсибилизирующая терапия, 0,1% раствор дексаметазона и 0,25% сульфат цинка в каплях, солнцезащитные очки.

Медикаментозный конъюнктивит развивается после местного применения индивидуально непереносимых препаратов (чаще всего атропина и дикаина). Характерны зуд, ощущение жара, выраженный отёк и гиперемия конъюнктивы (с образованием фолликулов в нижнем своде), кожи век и щеки (в виде характерных дорожек). Первая врачебная помощь: отмена препарата, вызвавшего аллергию; общая и местная десенсибилизирующая терапия.

* * * * *

Как уже упоминалось, - причиной "красного глаза" м. б. также острые воспалительные заболевания роговицы (кератит) и радужки (ирит).

Почему при кератите глаз краснеет? Потому что при этом всегда расширяется перикорнеальная сеть тех сосудов, которые расположены в толще эписклеральной ткани вокруг лимба и которые обеспечивают питанием бессосудистую ткань роговицы. Просвечивая через слои эписклеры, перикорнеальная инъекция приобретает фиолетовый оттенок. Наличие такой же инъекции при ирите обусловлено тем, что перикорнеальная сеть и большой артериальный круг радужной оболочки формируются из одних и тех же сосудов - передних и задних длинных цилиарных артерий.

Итак, глазное яблоко красное за счёт перикорнеальной инъекции. Каким же заболеванием она обусловлена: кератитом или иритом? Для того, чтобы ответить на этот вопрос надо осмотреть роговую оболочку в фокальном свете. В норме она прозрачна. Это её качество при кератите нарушается за счёт формирования инфильтратов, которые м. б. различными по величине, форме, количеству и цвету. Уже одного локального помутнения роговицы, обусловленного инфильтрацией ткани в сочетании с перикорнеальной инъекцией вполне достаточно для диагноза "кератит". Кроме того, при кератите довольно часто нарушается и нормальный блеск роговицы в зоне, где эпителий отсутствует. Страдает и чувствительность роговицы.

Из острых заболеваний роговицы наибольшее практическое значение имеют указанные ниже заболевания.

Краевой кератит возникает как осложнение бактериального конъюнктивита. Имеющаяся светобоязнь и слезотечение усиливаются; к конъюнктивальной инъекции присоединяется перикорнеальная. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишённые эпителия. Первая врачебная помощь: антибиотики местно в виде капель и мази. Мидриатики (мидриацил). Солнцезащитные очки.

Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком, возникает после травматической эрозии, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется инфильтрат серовато-жёлтого цвета, который быстро превращается в язву. Дно её инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, жёлтого цвета. Роговица около него отёчна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется. В передней камере скапливается гной. Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы. Первая врачебная помощь: до начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков – синергистов (например, флоксала и тобрамицина) до 8 раз в сутки в сочетании с закладыванием мази флоксала в конъюнктивальный мешок на ночь. Нестероидные противоспалительные средства местного действия, мидриатики. Общая антибиотикотерапия. Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слёзного мешка.

Поверхностный герпетический кератит вызывается вирусом герпеса простого и часто развивается после перенесённых инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм роговой оболочки. На фоне незначительного ухудшения остроты зрения и резко выраженного слезотечения и блефароспазма в поверхностных слоях роговицы обычно одного глаза появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которые приподнимают эпителий. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой серыми линиями (трещины эпителия), образуя форму, напоминающую ветку дерева. Это "древовидная" форма герпетического кератита. Характерны понижение чувствительности роговицы, перикорнеальная инъекция. Первая врачебная помощь: инстилляции офтан иду и йодинола 6-8 раз в день, закладывание мази зовиракса 3 раза в день. Нестероидное противоспалительное средство местного действия (диклофенак). Показана неотложная госпитализация.

Глубокий герпетический кератит возникает в результате перехода поверхностного воспаления на глубокие слои либо как следствие внедрения вируса герпеса со стороны передней камеры. В роговице быстро формируется дисковидное или ландкартообразное помутнение, расположенное в глубоких слоях стромы и резко снижающее остроту зрения. Типичны выраженный блефароспазм, резкое понижение чувствительности роговицы, складки десцеметовой оболочки из-за отёка глубоких слоев стромы, преципитаты, стушёванность рисунка радужной оболочки, сужение зрачка и его вялая реакция на свет. В оптическом "срезе" помутневший центр роговицы утолщен. Первая врачебная помощь такая же, как при поверхностном герпетическом кератите, мидриатики короткого действия (мидриацил).

Но бывает и так: глазное яблоко красное за счёт перикорнеальной инъекции, а роговица не изменена. Это наблюдается тогда, когда воспалена радужка. Воспаление этой ткани — ирит обычно развивается во время или после перенесённых общих инфекционных заболеваний или при наличии в организме хронических воспалительных очагов (ревматизм, хронический тонзиллит, болезни зубов, околоносовых пазух). Светобоязнь, умеренная боль в глазу, усиливающаяся ночью, умеренное понижение остроты зрения, перикорнеальная инъекция, гиперемия радужки и связанные с ней стушёванность рельефа, изменение цвета и узкий зрачок, вялая реакция его на свет; если образуются сращения с хрусталиком (задние синехии), то зрачок принимает неправильную форму при его расширении; наблюдается помутнение влаги передней камеры, иногда здесь появляется кровь (гифема) или гной (гипопион).

Первая врачебная помощь: закапывают холинолитический мидриатик (например, циклопентолат). Если зрачок расширяется и становится круглым, то в последующем ограничиваются этим препаратом, закапывая его так часто, как это необходимо для того, чтобы диаметр зрачка был всё время не менее 6-7 мм. При отсутствии желаемого эффекта субконъюнктивально применяют 1% мезатон (0,2 мл) и 0,1% атропин (0,3 мл). Кроме того, назначают кортикостероиды (инстилляции или под конъюнктиву), УВЧ, антибиотики (в каплях, субконъюнктивально, внутрь), осмопрепараты, десенсибилизируюшие средства. При выясненной этиологии - специфическое лечение. Срочная госпитализация.