Неотложная офтальмологическая помощь (стр. 1 )

Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет имени академика

Кафедра офтальмологии

_________________________________________________

Ю. С.АСТАХОВ, О. А.ДЖАЛИАШВИЛИ, Г. Н.ЛОГИНОВ

Неотложная

офтальмологическая помощь

Указания к практическим занятиям для студентов

лечебного и стоматологического факультетов

Cанкт-Петербург

2004

Неотложная помощь в офтальмологической практике обычно оказывается:

- при острых воспалительных заболеваниях вспомогательного аппарата глаза и самого глазного яблока;

- при внезапном ухудшении зрительных функций;

- при травмах органа зрения.

К числу острых воспалительных заболеваний вспомогательного аппарата относят следующие нозологические формы.

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка у основания ресницы. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Дотрагивание до отёчной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отёк увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу фурункула. Спустя ещё 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжёлые осложнения (тромбоз пещеристого синуса). Рецидивирующие ячмени могут являться одним из ранних признаков сахарного диабета. Первая врачебная помощь: тепловые процедуры (УВЧ), на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок - капли 0,25% левомицетина или 0,3% флоксала. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.

Аналогичный процесс, захватывающий сальную железу в толще хряща века, носит название острый мейбомит. Спонтанные боли сильнее, а при дотрагивании — слабее, чем при ячмене. Покраснение лучше видно со стороны конъюнктивы. Самостоятельное опорожнение гнойничка происходит в конъюнктивальный мешок. Первая врачебная помощь такая же, как при ячмене.

Абсцесс века иногда возникает на почве ячменя, но чаще он имеет метастатическую природу. Наблюдается резкий отёк и гиперемия века, кожа его напряжена, без складок, блестит. Глазная щель сужена. Пальпация резко болезненна. Обычны недомогание, ухудшение аппетита, возможно повышение температуры. Через несколько дней веко становится мягче, появляется флюктуация. Первая врачебная помощь в ранних стадиях – как при ячмене. Но следует обязательно назначить общую антибиотикотерапию. При явной флюктуации абсцесса полость вскрыть стерильным бритвенным лезвием - разрезом вдоль края века, защитив глазное яблоко металлической пластинкой, которая помещается под веко после капельной анестезии. Удалить гной, обработав рану антисептиком. В разрез вводится полоска стерильной резины, накладывается повязка с гипертоническим раствором, которая меняется каждый день.

Рожистое воспаление век вызывается стрептококком группы А. Кожа век отёчна, ярко-красного цвета, лоснящаяся, резко отграничена от здоровой ткани неправильной линией. Характерны зуд, общее недомогание, повышение температуры тела, припухлость регионарных лимфатических узлов. Первая врачебная помощь: общая антибиотикотерапия (группа пенициллина). Стрептоцид внутрь. Эритемная доза УФО. Десенсибилизирующие средства.

Опоясывающий герпес век обусловлен вирусным (herpes zoster) гассерова узла или ветвей тройничного нерва. В зависимости от того, какие ветви поражаются, болезнь захватывает верхнее, нижнее или оба века, соответствующую половину лба и носа, конъюнктиву глазного яблока, а при вовлечении в процесс носоресничного нерва - роговицу и радужную оболочку. На фоне гиперемии и отёка кожи век высыпают пузырьки с прозрачным содержимым. Со временем содержимое герпетических пузырьков мутнеет, они становятся похожими на пустулы. Типична резкая граница высыпаний приблизительно по средней линии лба и носа. Довольно часты недомогание, повышение температуры тела, сильные невралгические боли, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Первая врачебная помощь: аналгетики, cмазывание высыпаний спиртовым раствором бриллиантового зеленого, примочки с 5% раствором танина (крепкий чай), ацикловир на кожу в виде 5% крема и внутрь в таблетках по 0,4 г 5 раз в сутки. При преобладании поражений кожи — дальнейшее лечение у дерматолога, при выраженной неврологической симптоматике — лечение у невропатолога, естественно, при участии глазного врача.

Острый дакриоаденит — гнойное воспаление слёзной железы, которое является нередким осложнением кори, скарлатины, других инфекций. Железа резко отекает, верхнее веко утолщается, краснеет. Край века S-образно искривляется, что патогномонично для данного заболевания. Поскольку часть слёзной железы располагается в орбите, глазное яблоко может чуть смещаться или ограничиваться в своей подвижности. Отсюда второй характерный симптом - двоение. И третий - обильное слезотечение. Сильная болезненность при пальпации дополняет клиническую картину заболевания, которое протекает обычно доброкачественно и разрешается за 10-15 дней. Первая врачебная помощь - как при абсцессе века. С появлением флюктуации показано вскрытие железы через слизистую или параллельно краю века с введением турунды в рану и накладыванием отсасывающей повязки.

Флегмона слёзного мешка (острый дакриоцистит). При этом заболевании гнойный процесс выходит за пределы слёзного мешка и захватывает окружающую клетчатку. На фоне пульсирующих болей у внутреннего угла глазной щели наблюдаются выраженные воспалительные явления. В первые дни воспалительный инфильтрат плотный, впоследствии он размягчается. Образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Однако возможен переход процесса на клетчатку с развитием её флегмоны и последующих осложнений. Первая врачебная помощь - как при абсцессе века. Из-за сильных болей хирургическое вмешательство м. б. показано и до наступления поверхностной флюктуации, т. к. слёзный мешок расположен глубоко в тканях. Желательна инфильтрационная анестезия.

Флегмона орбиты. Обычно инфицирование тканей орбиты происходит из придаточных пазух носа. Реже это гематогенный метастаз (фурункул, перидонтит, ангина и т. п.). Нагноение в орбиту может распространиться и при абсцессе века, ячмене. Довольно долго в орбите доминирует процесс септического тромбофлебита, абсцедирование наступает поздно и далеко не всегда. Значительно сильнее, чем во всех рассмотренных случаях, здесь заметны явления интоксикации: повышение температуры, адинамия, отсутствие аппетита. Разлитая краснота с максимальным отёком охватывает оба века, но обычно не выходит за проекцию орбиты. Умеренно отекают лоб и щека, вследствие чего уголок рта на соответствующей стороне опускается. Кардинальное отличие от абсцесса век - выпячивание глазного яблока, его неподвижность. Нередко страдает зрение (из-за сдавления зрительного нерва). Следует иметь в виду возможность перехода воспаления в полость черепа. Именно поэтому необходима своевременная и энергичная первая врачебная помощь: в/в антибиотики, внутрь нестероидные противовоспалительные препараты системного действия (диклофенак), дезинтоксикационные средства (гемодез). Консультация стоматолога (санация полости рта), отоларинголога - для решения вопроса о госпитализации с целью срочного вскрытия и дренирования со стороны околоносовых пазух. Для уменьшения сдавления зрительного нерва целесообразно рассечение наружной спайки век.

А теперь допустим, что к Вам обратился больной, у которого краснота заметна только на глазном яблоке. Это в основном обусловлено острым воспалительным процессом конъюнктивы, роговицы, радужки или цилиарного тела. Необходимо обратить внимание, что тут правильная диагностика играет важную роль, т. к. больных с острым конъюнктивитом можно, как правило, лечить амбулаторно, а лица с кератитом, а тем более иридоциклитом, должны направляться в глазное отделение. Можно ли провести такую дифференциальную диагностику без специальных методов обследования? Конечно, можно. И здесь сразу же нужно выяснить, есть ли у больного отделяемое из конъюнктивального мешка. Наличие слизисто-гнойного отделяемого почти безошибочно указывает на острый гнойный конъюнктивит. Но не спешите с окончательным диагнозом. Нужно осмотреть ещё и конъюнктиву. В норме она прозрачная и гладкая. При остром воспалительном процессе покраснение нарушает прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желёз) и в какой-то степени снижает прозрачность конъюнктивы глазного яблока. При этом гладкая поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за гипертрофии сосочков и образования фолликулов (пролиферация лимфоидной ткани). Т. о., сочетание этих 2 симптомов - конъюнктивальная инъекция[1] и слизисто-гнойное отделяемое — даёт основание говорить об остром гнойном конъюнктивите. Инфекция распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного. Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам. Первая врачебная помощь: через каждые 3-4 часа конъюнктивальный мешок промывают раствором фурацилина, после чего закапывают левомицетин. На глаз повязку не накладывают (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!).

Диагностика отдельных форм бактериальных конъюнктивитов осуществляется путём учёта некоторых особенностей клинической картины заболеваний, отличающихся от описанной выше.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея). Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Заболевание наиболее тяжело протекает у взрослых, у которых процесс чаще носит односторонний характер. В начале болезни наблюдаются выраженный отёк и уплотнение век, резкая гиперемия и отёк (хемоз) конъюнктивы век, переходных складок. Отделяемое вначале серозно-кровянистое («мясные помои»), через 2-3 дня становится обильным, гнойным. При разведении век гной часто брызжет струёй, поэтому персоналу целесообразно пользоваться защитными очками. В воспалительный процесс часто вовлекаются роговая оболочка (гнойная язва) и радужка (ирит). До начала лечения (как и при любом гнойном конъюнктивите!) следует взять мазок с конъюнктивы для установления возбудителя болезни. Первая врачебная помощь: промывание конъюнктивального мешка через каждые 3 часа фурацилином с последующим закапыванием пенициллина (развести порошок пенициллина прямо во флаконе из расчёта 50 тыс. ед. на 1 мл физраствора) или сульфацила. При вовлечении в процесс роговицы и радужки - соответствующее лечение. Необходим срочный осмотр уролога или гинеколога.