Неотложная офтальмологическая помощь (стр. 3 )

Изолированно ирит протекает редко. Как правило, ввиду наличия общего кровоснабжения к ириту присоединяется воспаление цилиарного тела (циклит). При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. М. б. отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; в стекловидном теле обнаруживается помутнение, заметно снижающее остроту зрения. Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги. Первая врачебная помощь такая же, как при ирите.

Необходимо упомянуть ещё об одном заболевании, когда глазное яблоко становится красным, хотя никакого воспалительного процесса нет. Это острый приступ глаукомы. Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесённого нервного потрясения, иногда после закапывания мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приёма жидкости. Тошнота, рвота, озноб, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза, острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение. Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в тумане. Источники света кажутся окружёнными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отёк роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД.

Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за иридоциклит. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний представлена в табл. 1.

Таблица1

Дифференциальная диагностика острого приступа

глаукомы и иридоциклита

Острый приступ глаукомы	Иридоциклит
Жалобы на радужные круги при взгляде на свет	Р Радужных кругов нет
Преобладают иррадиирующие боли	Преобладают боли в глазу
Инъекция застойная (расширение передних цилиарных сосудов)	Инъекция смешанная
Передняя камера мелкая	Передняя камера нормальной глубины
Зрачок расширен	Зрачок сужен
Офтальмотонус повышен	Офтальмотонус понижен

Первая врачебная помощь: в течение первых 2 часов каждые полчаса в больной глаз следует закапывать 1% раствор пилокарпина. Внутрь дают 0,25 г диакарба, 25 г сернокислой магнезии. Можно сделать горячие ножные ванны. Пациент нуждается в срочной госпитализации! В стационаре закапывание пилокарпина следует продолжать через каждые 4 часа. Внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела больного) на фруктовом соке. В случае неуспеха этих мероприятий через 24 часа после поступления больного в стационар следует перейти к оперативному лечению. Когда речь идёт о первом приступе глаукомы, показана лазерная иридэктомия. Если из анамнеза выясняется, что острый приступ глаукомы проявляется не в первый раз, то показана операция фистулизирующего типа.

Из изложенного м. б. сделан неправильный вывод об исключительной простоте диагностики важнейших острых заболеваний глазного яблока. И не без оснований, т. к. многое сознательно упрощено. В реальных условиях всё значительно сложнее. Поэтому попытайтесь в каждом конкретном случае вычленить из сложной клинической картины главное заболевание и, в соответствии с этим, принять решение о характере и объёме первой врачебной помощи.

* * * * *

Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, есть и такие, которые предъявляют жалобы на внезапное понижение остроты зрения (иногда значительное), на появление различных скотом в поле зрения или сужение его периферических границ. Эти жалобы в основном обусловлены острыми заболеваниями сетчатки и её сосудов, поражениями зрительного нерва или вышележащих отделов зрительно-нервного пути, а также окклюзирующими процессами в брахиоцефальных артериях и нарушениями аккомодации. Все они, как правило, начинаются остро и не сопровождаются болевыми ощущениями в области глаза или изменениями со стороны переднего отдела глазного яблока. Основой диагностики являются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмоскопия.

Непроходимость сосудов сетчатки включает в себя такие формы сосудистой патологии: острую непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вены сетчатки (ЦВС) и их ветвей.

Непроходимость ЦАС по своему патогенезу может проявляться в трёх видах.

Спазм ЦАС наблюдается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет. Возникает внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов ухудшения остроты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, экзогенные и эндогенные токсикозы, ГБ.

Тромбоз ЦАС в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне ГБ в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анамнезе возможны жалобы на фотопсию.

Эмболия ЦАС встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз.

Первые клинические признаки при всех 3 видах острой непроходимости ЦАС нередко начинают проявляться после чрезмерной физической нагрузки или психических перенапряжений. Для тромбоза и эмболии типично внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или 0. Поле зрения обычно не определяется. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко снижаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Возможно сохранение больших секторообразных участков поля зрения. Офтальмоскопическая картина в начальной стадии заболевания всех видов острой непроходимости ЦАС примерно одинакова и характеризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и её интенсивным помутнением (ишемический отёк). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка жёлтого пятна. В особо тяжёлых случаях она приобретает вишнёво-красный оттенок (симптом "вишнёвой косточки"). Это просвечивает сосудистая оболочка в наиболее тонком участке сетчатки. Артерии резко сужены, вены сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штрихообразные кровоизлияния. Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резкого отёка окружающей сетчатки стушёваны. Первая врачебная помощь: предварительно измерив АД, необходимо срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, разведённого в 10 мл физраствора. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 минут) при положении больного лёжа. При необходимости (контролируйте АД и остроту зрения!) дополнительно под кожу вводится 2 мл 2% папаверина или в/м 2 мл Но-шпа. Под язык таблетку нитроглицерина. В качестве мощного сосудорасширяющего средства целесообразно использовать и газовую смесь - карбоген, которую можно получить с помощью следующего приёма. Больной наполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок (скапливающаяся там смесь содержит примерно 5% углекислого газа), после чего вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов. Такой терапии достаточно в случае спазма ЦАС. При других видах непроходимости ЦАС кроме спазмолитических средств показан фибринолизин, антикоагулянты, средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию сетчатки (трентал), диуретики, ретинопротекторы (эмоксипин), местная противоотёчная терапия (дексазон ретробульбарно).

Непроходимость ветви ЦАС. Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе, а в одной из периферических ветвей. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз. Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет ЦАС. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая всё-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхне-височная ветвь, а поле зрения выпадает в контрлатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижне-носовой части. Изменения на глазном дне — ишемия сетчатки и сужение сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровообращения. Первая врачебная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.

Тромбоз ЦВС. Острая непроходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обычно на одном глазу, хотя в последующем это же может произойти и на другом глазу. Типичный общий фон — ГБ и атеросклероз, возраст — старше 50 лет. Острота зрения внезапно и резко понижается — до нескольких десятых или даже сотых, но никогда до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется тёмное пятно (центральная скотома), иногда выпадают и периферические участки поля зрения. При офтальмоскопии видна отёчная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых вен - вплоть до крайней периферии глазного дна (симптом "раздавленного помидора"). Артерии сужены. Диск зрительного нерва тёмно-красного цвета, отёчен, границы его стушёваны. Первая врачебная помощь: срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% эуфиллина, предварительно разведённого в 10 мл физраствора. Показан фибринолизин (вводить под конъюнктиву 600-700 ед.). Целесообразно применение дезинтоксикационных средств (гемодез 200-400 мл в/в капельно, унитиол 5% 5 мл в/м). Кроме того, используют ангиопротекторы (этамзилат 250 мг в/м или в/в), ретинопротекторы (эмоксипин 0,3 мл под конъюнктиву), мочегонные средства.