Методична розробка практичного заняття (стр. 3 )

ДІАГНОСТИКА:

Зниження концентрації сироваткового альбуміну.

В ранніх стадіях - кетонурія, яка пізніше зникаї.

Рівень глюкози низький, але глюкозо толерантний тест маї діабетичний тип.

Екскреція з сечею проліну по відношенню до креатиніну знижена.

Рівень незамінних амінокислот по відношенню до замінних знижений.

Може бути аміноацидурія.

Дефіцит іонів калію та магнію.

Знижений вміст холестерину в сироватці, який приходить до норми після декількох днів лікування. Анемія може бути нормо-, мікро-, макроцитарною.

Виявлені зниження активності ферментів підшлункової залози, недостатність вітамінів, мінеральних речовин.

Ріст кісток уповільнюїться.

Секреція гормону росту може бути збільшена.

Диференціюють захворювання з станами, які супроводжуються втратою білка з сечею та калом, порушенням синтезу білка.

При внутрішньоутробній гіпотрофії: схильність до поліцитемії, підвищення гемоглобіну, гематокріту, гіпоглікемії, гіполіпідемії, гіпопротеїнемії, гіпокальціїмії. З боку імунної системи: зниження лізоциму, компліменту, дисімуноглобулінемія, зниження Іg G, Т - лімфоцитів.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ГІПОТРОФІЙ:

Нанизм:

1. непропорційний (хондродистрофія, вроджена ламкість кісток, вітамін-Д - резистентний рахіт, важкий ступінь Д-залежного рахіту),

2) пропорційний ( примордіальний, гіпофізарний, тиреоїдний, церебральний, серцевий).

3) конституційний.

ЛІКУВАННЯ: завжди потребуї суворого індивідуалізованого підходу. Комплексні терапевтичні заходи спрямовують на:

1)  усунення факторів, які сприяють виникненню хвороби і призводять до голодування дитини;

2)  організацію режиму, догляду, виховання, масажу, ЛФК;

3)  оптимальний вибір харчування (дієтотерапія);

4)  проведення замісної терапії (ферменти, вітаміни, мікроелементи);

5)  стимуляцію знижених захисних сил організму;

6)  лікування супутніх захворювань і ускладнень.

Усі діти потребують відновлення порушених фізіологічних функцій організму шляхом організації оптимального режиму сну і неспання, достатнього перебування на свіжому повітрі, поступового впливу масажу, ЛФК, соляних і хвойних ванн. Приміщення, де перебуває хвора дитина, слід часто провітрювати, двічі на день проводити вологе прибирання, температура повітря 24-27 градусів. Необхідно стежити за тим, щоб руки і ноги дитини не мерзли, завжди були теплими. Діти з внутрішньоутробною гіпотрофією 3 ступеню знаходяться в кувезі до стабілізації терморегуляції. Сон краще організувати на відкритій веранді, або при відкритій кватирці.

У разі вираженої гіпотрофії дитина повинна спати двічі (II ступінь), або тричі (III ступінь) на день. У період неспання (2-3 години) необхідно створювати позитивний емоційний тонус.

Неабияке значення в догляді за хворою дитиною має дотримання чистоти: догляд за шкірою, слизовими оболонками, гігієна одягу. Щоденно необхідно вираховувати динаміку маси тіла, кількість випитої рідини та вжитої їжі, зригувань, блювань, випорожнень.

Головне значення в лікуванні гіпотрофії має харчування. В дієтолікуванні необхідно дотримуватись основних принципів:

(1)  "помолодшання" їжі, тобто використання жіночого молока, або адаптованих молочних сумішей, краще кисломолочних;

(2)  двофазне харчування:

(а) період з'ясування толерантності до їжі з урахуванням індивідуальних особливостей організму;

(б) період перехідного і оптимального харчування, яке задовільняє потреби репарації, інтенсивного росту і розвитку дитини.

При гіпотрофії I ступеня період з'ясування толерантності до їжі складає 1-3 дні і схематично його проводять наступним чином усувають дефекти вигодовування, призначають їжу, яка відповідає віку: в 1-й день 1/2-2/3 добової кількості, на 2-й день - 2/3-4/5 добової кількості і на 3-й день - повну добову кількість їжі. Недостаючу кількість їжі компенсують рідиною. Розрахунок харчування проводять на відповідну масу тіла і при дефіциті в їжі того чи іншого інгредієнта останній корегується додаванням білку (сир, жовток, ацидофільна паста, білковий енпіт, кефір), жиру (жировий енпіт, рослинна олія, вершки), вуглеводів (овочі, фрукти, каші, рафіновані вуглеводи, 5 глюкоза). В окремих випадках призначають замінну терапію (ферменти) для поліпшення процесів травлення. Через рот дають вітаміни групи В, С, кальциферол. Наведена вище терапія буде ефективною тільки у разі недостатності харчування аліментарного, пренатального і, меншою мірою, інфекційного походження, внаслідок порушення режиму і догляду. За наявності природжених аномалій розвитку потрібне своїчасне хірургічне втручання для ліквідації перешкод на шляху просування їжі. Якщо патологія спадкова, з їжі виключають лактозу при алактазії, фенілаланін - при фенілкетонурії, галактозу - при галактоземії. Дітей з 2-3 ступенем лікують в стаціонарі.

На 1-му етапі лікування гіпотрофії II ступеня протягом 1-го тижня призначають половину необхідної добової кількості їжі, білки і вуглеводи розраховують виходячи з маси тіла, що наближена до норми: фактична маса+20% від фактичної маси, а жири – з фактичної до підвищення апетиту і толерантності до жиру. Протягом 2-го тижня призначають 2/3 добової кількості, а на 3-му тижні кількість їжі вже дорівнює віковій нормі.

У період видужання, виходячи з маси тіла, розраховують енергетичну цінність їжі, яка має бути такою: у разі природнього вигодовування дітям:

у I кварталі на добу потрібно 523-502 кДж/кг (125-120 кКал/кг),

у II-му - 502-481 кДж/кг (120-115 кКал/кг),

у III-му - 481-460 кДж/кг (115-110 ккал/кг) і

у IV-му - 460-418 кдж/кг (110-100 ккал/кг).

При змішаному і штучному вигодовуванні енергетична цінність їжі збільшується на 5-10%. У першу чергу проводять білкову корекцію, потім вуглеводну, і в останню чергу - жирову. Вміст жирів у раціоні не повинен перевищувати вікові норми. На 1-му етапі лікування гіпотрофії II ступеня кількість годувань збільшують на 1-2.

При пренатальній гіпотрофії 2 ступеню об’єм інфузії з 2 по 4 тиждень складає 100-150 мл/кг/добу, відношення кристалоїдів до коллоїдів становить 2:1: реополіглюкін, гемодез (1-15 мл/кг), засоби парентерального харчування. З метою імунокорекції: одногрупова плазма 10-15 мл/кг). 6 ккал/кг ї тим мінімальним коефіціїнтом, при якому затримуються процеси катаболізму. Однак процеси анаболізму стануть можливі при 100 ккал/кг. 10-15 калоражу покриваються за рахунок білків( 1г= 4 ккал), 25 за рахунок жирів ( 1 г= 9 ккал), 60 - становлять вуглеводи (1г= 4 ккал).

Дітям з гіпотрофіїю III ступеня у 1-й тиждень лікування призначають 1/3 належної добової кількості їжі. число її приймання в цей період збільшують на 2-3. У перші 2 дні можна годувати через кожні 2 години, 12 разів на добу, малими порціями (10-20 мл). Така частота годувань зменшує ризик виникнення гіпотермії та гіпоглікемії, менша вірогідність виникнення важкого блювання і проносу. Дві третини добової кількості їжі забезпечують рідиною, в тому числі парентеральним харчуванням. На 2-му тижні харчування дитини складає 1/2 належної добової кількості їжі, а на 3-му - 2/3 кількості. після цього їжу дають у повному обсязі, а число годувань зменшують відповідно до віку. Розрахунок білків і вуглеводів проводять, виходячи з маси, що має бути у дитини даного віку, а жиру - виходячи з її фактичної маси. У разі анорексії, низької толерантності до їжі необхідно призначити часткове парентеральне харчування з метою забезпечення організму енергією, білками, усунення порушень гідроіонної і кислотно-лужної рівноваги. Для цього використовують амінокислотні суміші (поліамін, альвезин "Новий", амікін, левамін - 0,5 г білку/кг/добу із збільшенням до 2- 3 г /кг/добу), білові гідролізати, 10% розчин глюкози. Парентеральне харчування проводиться за наступними принципами: внутрішньовенно вводять один з препаратів амінокислот, або гідролізат білка (20 мл/кг ваги) в розведенні 10% розчином глюкози в співвідношенні 1:1 із швидкістю 10 крапель на хвилину, температура суміші 20-30 градусів Цельсія. У цю суміш додають інсулін із розрахунку 1ОД на 5 г глюкози; проводять парентеральне харчування 3-8 днів щоденно, або через день.

Для поліпшення засвоїння харчових речовин необхідно призначати вітаміни групи В - 50-100 мг/добу, С, біофлавоноїди, кальциферол протягом 2-3 тижнів у дозах, які перевищують фізіологічні в 3-5 разів. В зв'язку із порушенням процесів перекисного окислення ліпідів і ультраструктури біомембран, хворим призначають ретинол і токоферол, аевіт (при штучному вигодовуванні - 0,1-0,5 мл на 1 ін’єкцію, через день, курс 5-14 ін’єкцій в залежності від важкості гіпотрофії і характеру вигодовування. Доцільно давати дітям соки.

З метою поліпшення гідролізу і всмоктування в травному каналі призначають пепсин з соляною кислотою, панкреатин, пепсидил, дистал, панзинорм, абомін 2-3 тижні. Одночасно на ділянку живота призначають аплікації озокериту. Залежно від характеру дизбактеріозу використовують бактерійні препарати (біфідум-бактерин, лактобактерин, біфікол, бактисубтіл) тривалими курсами.

Для стабілізації знижених обмінних процесів призначають апілак, пентоксил, метацил, женьшень, пантокрин; у період репарації - анаболічні гормони (метандростендіол, неробол - 0,1-0,3 мг/кг), ретаболіл (1 мг/кг 1 раз в 2-3 тижня). При супутньому рахіті - УФО, який дії краще за кальциферол. При сидеропенії призначають парентерально, а потім per os препарати заліза. Слід пам'ятати, що лікування гіпотрофії - це виходжування.

Парентеральне харчування при гіпотрофії показано дітям з тривалою діареєю, синдромом мальабсорбції, сепсисом, важкими формами перинатального ураження ЦНС, недоношеним при СДР, пневмоніях, тривалих блювотах, після оперативного втручання на органах шлунково-кишкового тракту.

Існують 2 системи: 1) скандинавська ( збалансована) та 2) гіпераліментації ( с-ма Д ).

В першому випадку використовуються жири та вуглеводи, в другому – вуглеводи, глюкозу у двічі більшій дозі в порівнянні з віковою нормою. Друга система показана при невеликій тривалості парентерального харчування і в тих випадках, коли ї виражені ураження печінки, що виключають використання жирових емульсій. Скандинавська система ї більш фізіологічною та адекватною. При проведенні парентерального харчування в якості оптимального джерела білку використовують розчини кристалічних амінокислот: амінофузін, інтрамін, новум, вамін, поліамін, левамін, моріамін, альвезін. Суміші повинні бути збалансовані ( 8 незамінних амінокислот та 10-12 замінних амінокислот). При повному парентеральному харчуванні білкові препарати починають вводити з розрахунку 0,6 г білку/ кг ваги тіла, доводячи за 3-4 дня до 2-3 г /кг ваги. Швидкість введення 0,1г/кг ваги. Вуглеводне забезпечення ї невідємною частиною парентерального харчування. Використовуючи в цьому плані глюкозу потрібно здійснювати контроль за її рівнем в сечі та крові. Для оптимального засвоєння білку необхідно одночасно введення глюкози із швидкістю 0,5 г/кг/год., але не більше 12-15 г/кг/добу. Жири ї найбільш концентрованим джерелом енергії. Так як він не розчиняється у воді, його можна використовувати у формі емульсії. Вони забезпечують організм незамінними жирними кислотами та тригліцеридами, які дають можливість підтримувати ліпідний обмін на певному рівні. Використовують ліпофундин, інтраліпід, ліпіфізан, ліпозин, ліпідін-2, що приготовані на основі рослинних масел. Жирові емульсії слід вводити при зниженій толерантності до жиру при надходженні його з їжею, висока утилізація з жирових емульсій у дітей в післяопераційному періоді, в недоношених, у новонароджених з внутрішньоутробною гіпотрофіїю з розрахунку 1 г/кг з поступовим збільшенням до 4 г/кг. Швидкість утилізації визначається за допомогою жиротолерантного тесту. Введення жирових емульсій починають з другого дня парентерального харчування. Жирові емульсії не змішують з інфузатом. Розрахований об’єм вводять в 2-3 прийома, чергуючи його з глюкозою. Швидкість введення 5-7 мл/год або 2-3 крап./хв.

Енергетична забезпеченість при парентеральному харчуванні повинна складати 70-120 ккал/кг/добу. Створені спеціальні полііонні ( Са-"Сандоз") та полівітамінні ( панцебрин-")Ліллі" розчини. Найбільш часто використовують часткове парентеральне харчування. Ускладненні парентерального харчування ділять на 3 групи: технічні, септичні, метаболічні. До метаболічних ускладнень відносяться: гіперглікемія, гіпоглікемія, гіперлактатемія, метаболічний ацідоз, дисбаланс електролітів, дисаміноацидемія.

При застосуванні жирових емульсій виявлене деяке зниження процесів дифузії газів в легенях, що пов’язано із збільшенням в’язкості крові та обволакуючим еритроцитів частинками жиру. Можуть бути підвищення активності трансаміназ, холестаз, холестатична жовтяниця. З метою профілактики гіперкоагуляції та тромбоутворення рекомендуїться гепаринизація жирових емульсій ( на кожний грам.

жиру, що вводиться додатково дають 50 ОД гепарину.

Виписка з ВГ 2-3 ступеню додому здійснюїться при задовільному загальному стані, хорошому апетиті, позитивній динаміці, нормальних біохімічних показниках. Тривалість лікування 3-4 тижня.

ДОГЛЯД НА ДІЛЬНИЦІ: режим годування до 3 міс.- 6-7 разів, в 3-5-6 разів, з 5 міс.-5 разів на добу. Фруктові соки дають з 1 міс. фруктове пюре - з 1,5 міс.1 прикорм - в 3,5 міс. при штучному вигодовуванні, в 4-4,5 міс.- при природньому. Через 1 міс. - другий прикорм. З 3 міс.- жовток, з 4-печінка, з 6,5 - фарш та бульйон. Розрахунок харчування при гіпотрофії 1 ступеню - 1 раз/міс., 2-3 ступеню - двічі на міс. При 2-3 ступені - 1 раз/квартал курс вітамінів, адаптогенів, анаболіки, при м"язевій гіпотонії - АТФ, імунотерапія.

ПРОФІЛАКТИКА складається з правильного лікування токсикозів, дитримання гігієнічних умов праці, харчування, виключення професійних і звичних шкідливостей, стресових ситуацій у вагітних жінок. Дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, слід відносити до групи ризику розвитку гіпотрофії, рахіту та анемії, а тому вони потребують особливо ретельного спостереження (періодичні розрахунки хімічного складу їжі, визначення динаміки маси тіла не рідше 1 разу на 2 тижні) і запобігання та рання діагностика будь-якого гострого і хронічного, набутого, спадкового і природженого захворювання.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтуванням кожної оцінки.

Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу за темою наступного заняття: основну та додаткову.

Контрольні питання:

1. Визначення хронічних розладів травлення та його види.

2. Визначення, етіологія, патогене, гіпотрофії.

3. Класифікація гіпотрофій.

4. Перерахуйте головні причини розвитку гіпотрофії.

5. Клініка гіпотрофії. Нормотрофія. Пренатальна гіпотрофія. Гіпостатура. Квашиоркор.

6. Діагностика і диференціальна діагностика гіпотрофії.

7. Лікування гіпотрофії в залежності від ступеня важкості захворювання.

8. Профілактика гіпотрофії.

9. Значення головних харчових інгредієнтів в харчуванні дитини.

10. Потреба в головних харчових інгредієнтах.

11. Строки введення прикорму, його види.

VI. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ:

6.1. Матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки студентів:

Ситуаційні задачі по темі:

Задача N 1.

Дитині 1 рік 3 місяці, народився доношеним з масою тіла 2600 г, довжиною тіла 50 см. Зараз маса тіла 7000 г, довжина тіла 70 см. При огляді міміка одноманітна, не звертає уваги на обличчя людини, що звертається до нього. Лепече. Збережений смоктальний рефлекс та автоматичний шийно-тонічний рефлекс, м'язевий тонус різко знижений, поза "жаби". В ділянці голови відмічаються стигми дизембріогенезу, пупкова кила. Виражений симптом Грефе. Дитина самостійно не сидить, слабко виражена маніпулятивна діяльність, тремор рук, підборіддя. Навички та вміння відсутні.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваше заключення?

2. Дайте оцінку нервово-психічного розвитку.

3. Дайте оцінку фізичного розвитку.

Задача N 2.

Розрахувати об'єм лікарських препаратів для проведення парентерального харчування дитині з внутрішньоутробною гіпотрофією II ступеня, маса тіла 2600.

Задача N 3

Дитині 8 місяців, народився з масою 3000 г. Скарги матері на зниження апетиту, відсутність динаміки ваги тіла, поганий сон, періодично нестійкий стілець. Фактична маса 7100 г. Тургор тканин понижений, товщина шкірної зморшки тіла на животі 0,4 см. Мочиться мало. Поставте діагноз.

Тестовий контроль по темі: Хронічні розлади травлення

З усіх відповідей виберіть одну, що найбільше підходить до запитання:

1. Який з наведених патологічних стенів не відноситься до дистрофій у дітей раннього віку:

1. гіпотрофія; 3. паратрофія;

2. гіпостатура; 4. гіпосомія.

2. Який з наведених факторів не є причиною дистрофій у дітей раннього віку:

1. незрілість вищої нервової діяльності;

2. незрілість адаптативно-трофічних функцій;

3. висока активність травних ферментів;

4. незрілість нервового апарату кишечника;

5. слабкість м'язевого шару кишечника.

3. Який з наведених факторів не відіграє ролі у розвитку ендогенної дистрофії:

1. аліментарний;

2. конституційний;

3. аномаліями розвитку;

4. спадковою патологією обміну речовин.

4. При зниженні маси тіла при нормальній довжині діагностується:

1. гіпостатура; 3. гіпотрофія; 2. гіпосомія; 4. гіпоплазія.

5. При рівномірному зниженні маси та довжини діагностується:

1. гіпотрофія; 2. гіпостатура; 3. гіпоплазія.

6. Гіпотрофія I ступеня характеризується дефіцитом маси:

1. 5-10%; 2. 10-20%; 3. < 5%; 4. 20-30%; 5. 10-15%.

7. Пренатальна гіпотрофія II ступеня у доношеної дитини характеризується наступним масо-ростовим коефіцієнтом:

1. 80; 2. 70-80; 3. 60-55; 4. 55-50.

8. Розрахунок об'єму харчування при гіпотрофії І ступеня проводиться на:

1. масу, що повинна бути;

2. фактичну масу;

3. масу, що наближена до тієї, що повинна бути;

4. масо-ростовий коефіцієнт.

9. Гіпотрофія II ступеня характеризується дефіцитом маси:

1. 10-20%; 2. 20-30%; 3. 30-40%; 4. > 40%; 5. 10-15%.

10. Який з наведених факторів ризику не є причиною розвитку паратрофії:

1. конституціональний; 2. аліментарний; 3. гіпокінезія;

4. ендокринні захворювання матері; 5. тривала антибактеріальна терапія.

11. Що не входить у перший етап дієтотерапії при гіпотрофії:

1. обмеження об'єму харчування;

2. призначення фонової суміші;

3. призначення корегуючої суміші;

4. призначення тертого яблука;

5. введення сиру.

12. Ефективність першого етапу дієтотерапії при гіпотрофії характеризується наступним, КРІМ:

1. сплощеної вагової кривої;

2. покращенням емоційного тонусу;

3. покращенням апетиту;

4. підвищенням толерантності до їжі;

5. покращенням копрограми;

6. набутком у вазі тіла.

13. Другий етап дієтотерапії при гіпотрофії характеризується наступним, КРІМ:

1. введенням в раціон каш на молоці;

2. витисненням корегуючої суміші;

3. введенням прикорму;

3.  введенням рослинного масла.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття:

історії хвороби, таблиці, набори аналізів, лікарські засоби.

VII. ЛІТЕРАТУРА:

7.1.Основна:

, М. Г.Гінгуляк, І. В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002. Т 1,2..

2.  Дитячі хвороби. В. М.Сідельников, , Б. Я.Рєзник та ін. - К.:"Здоров'я". - 1999. - С.89-101.

. Детские болезни - 3-е изд., перераб. и доп. - Санкт-Петербург: СОТИС. Педатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. - М.: Практика, 1997. - 912 с., илл. Педиатрия: пер. с англ. Доп. //Гл. ред. . - М,:ГЭОТАР, 1996. Медицина дитинства. Під ред. - К.: Здоров'я. - Т1.

7.2. Додаткова:

1.  Медицина дитинства. /Пiд ред . - К.: Здоров’я, 1994. - Т.1,2. - 1350 с.

2.  , , Кривченя детского возраста. - К.:Здоровье, 1986. - 550 с.

3.  , , Нагорная невоспалительные поражения органов кровообращения у детей и подростков. - К.: Здоровье, 1991.- 168 с.

4.  , Цыбулькин у детей. - Л.: Медицина, 1987. - 245 с.

5.  Практична педiатрiя /Пiд ред. I. С. Смiяна. - К.: Здоров’я, 1993. -240 с.

6.  Приходько миокардиты у детей. - К.: Здоровье, 1990. - 196 с.

7.  Радбиль в гастроэнтерологии. - М.: Медицина,1991. - 416 с.

Методичну розробку склав ас.