Объем медицинской помощи по программам ДМС (стр. 3 )

-  консультации врача-акушера-гинеколога;

-  консультации врача-терапевта;

-  консультации врача-стоматолога;

-  консультации врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога;

-  консультации других врачей-специалистов - по медицинским показаниям и по назначению акушера гинеколога;

-  лабораторные исследования, в т. ч. исследование крови на резус-фактор, группу крови, RW, ВИЧ–инфекцию, гепатиты В и С, гемосиндром, клинический анализ крови, анализ крови на сахар, общий анализ мочи, исследование крови на цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, анализ влагалищного отделяемого на флору, а также на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз; определение уровней ХГЧ, АФП и ПАПП-А в крови с целью диагностики врожденной и наследственной патологии плода;

-  инструментальные исследования: скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрия, кардиомониторный контроль за состоянием плода и др.

- экспертиза временной нетрудоспособности.

- оформление медицинской документации (обменная карта, выписка из амбулаторной карты, справки, рецепты и т. д.)

2.  Порядок организации услуг

2.1. Для получения медицинских услуг Застрахованная должна обратиться в медицинское учреждение, указанное в Варианте страхования.

2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение и документа, удостоверяющего личность.

3.  Исключения из страхового покрытия

3. По настоящей программе СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ не оплачивает оказание застрахованному следующих медицинских услуг:

3.1. Услуги, не связанные с ведением нормально протекающей беременности.

3.2. Услуги, не предусмотренные Приказом МЗ от 01 ноября 2012г. № 000н.

3.3. У слуги, проводимые без медицинских показаний.

3.4. Медицинские услуги в стационаре одного дня, в том числе, услуги по прерыванию беременности.

3.5. Медицинские услуги, связанные с патологией беременности.

3.6. Многоплодная беременность.

3.7. Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и др.).

3.8. Медицинские услуги, связанные с диагностикой и лечением сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, независимо от стадии (острая, хроническая, ремиссия).

3.9. Медицинские услуги при наличии у застрахованной сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; заболевания почек, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии; заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени); эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо - или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);заболевания органов зрения (миопия высокой степени, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); миастения; злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации; сосудистые мальформации, аневризмы сосудов; перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза и пр.

3.10. Медицинские услуги при наличии отягощенного акушерского анамнеза (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов и т. д.)

3.11. Медицинские услуги при наличии в анамнезе акушерских осложнений (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков).

3.12. Медицинские услуги, проводимые в связи с пренатально диагностированными врожденными аномалиями (пороками развития) у плода, патология у плода.

3.13. Расходы Застрахованной на приобретение лекарственных препаратов, медицинского оборудования, корригирующих медицинских устройств и приспособлений, включая расходы на их подгонку.

3.14. Услуги, оказанные Застрахованной после окончания периода действия договора страхования.

VII. исключения ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ

1. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, связанные с лечением следующих заболеваний и их осложнений[20]:

1.1. Онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т. ч. кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений (после установления диагноза онкологического заболевания).

1.2. Врожденных и наследственных заболеваний, в т. ч. крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и их осложнений.

1.3. Заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений.

1.4. Психических, психоневротических расстройств, эпилепсии, а также травм и соматических заболеваний, возникших в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения.

1.5. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений.

1.6. Туберкулеза.

1.7. Хронической почечной и печеночной недостаточности, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения.

1.8. Муковисцидоза, псориаза, глубоких микозов.

1.9. Системных заболеваний соединительной ткани, в том числе воспалительных артропатий и спондилопатий.

1.10. Нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы;

1.11. Острой и хронической лучевой болезни.

1.12. Профессиональных заболеваний.

1.13. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, эндопротезирования, протезирования и имплантации (в т. ч. при ортопедических вмешательствах, при остеосинтезе).

1.14. Особо опасных инфекционных болезней: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки.

1.15. Хронических гепатитов: С, D, E и др.

2. По программе страхования Страховщик не оплачивает оказание Застрахованному следующих медицинских услуг:

2.1. Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний.

2.2. Профилактические приемы врачей-специалистов (кроме случаев, предусмотренных Договором), диспансеризация (кроме случаев, предусмотренных Договором), вакцинация (кроме вакцинации детей в соответствии с календарным планом и иммунопрофилактики гриппа – 1 раз в год).

2.3. Прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности; ведение беременности вне зависимости от срока беременности, услуги, связанные с протеканием беременности, родовспоможение (кроме случаев, предусмотренных договором страхования).

2.4. Услуги по планированию семьи, введение, удаление ВМС (кроме случаев удаления по медицинским показаниям), определение уровня половых гормонов с целью диагностики и лечения бесплодия и других репродуктивных расстройств, операции оплодотворения.

2.5. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения; удаление доброкачественных новообразований кожи (родинки, бородавки, невусы, папилломы, кондиломы и пр.), контагиозный моллюск и др.

2.6. Склеротерапия вен.

2.7. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия.

2.8. Программно-аппаратные методы лечения, в том числе, восстановление зрительных функций при амблиопии и  косоглазии с помощью  аппаратно-программного  комплекса,  реабилитация больных  старших возрастных групп, не показанных для курортного лечения,  Комплекс аппаратно - программный с  модулем "Пульс" (игровой  приставкой) для лечения и  реабилитации методом БОС "БОСПУЛЬС и другие методы.   

2.9. Протезирование всех видов, в том числе зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, имплантация, косметология в стоматологии (отбеливание зубов, снятие налетов, кроме случаев, разрешенных программой).

2.10. Ортодонтия.

2.11. Проведение пластических операциий, в том числе в отоларингологии и стоматологии пластические операции в целях устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций органов полости рта и лицевого скелета, за исключением опреации септопластики строго м\по медицинским показаниям, зубосохраняющие операции, резекция, гемисекция и ампутация верхушки корня зуба, запечатывание фиссур герметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов и др.; лечение зубов при разрушении коронковой части более 50%.

2.12. Методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электропунктурная, пульсовая, иридо-, мануальная, энергоинформатика и пр.), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цугун - терапия, управление дыханием, музыкотерапия и пр.).

2.13. Реабилитация в любых медицинских учреждениях, кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования, изложенными в настоящем Приложении; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала.

2.14. Расходы на медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, наборы для остеосинтеза и фиксации, проведения ангиографии, электростимуляции сердца, ангиопластики, стентирования; рентгенконтрастные вещества, расходные материалы, в том числе стенты, сосудистые протезы, кава-фильтры и др., а также другие корригирующие медицинские устройства и приспособления, включая расходы на их подгонку, за исключением расходных материалов необходимых при проведении кардиохирургических, нейрохирургических, сложных реконструктивных операций по витальным показаниям в ургентных ситуациях.

2.15. Экстракорпоральные методы лечения (внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмоферез, гипо-, нормо - и гипербарическая оксигенация.), гемосорбция (кроме случаев лечения в реанимационных отделениях стационаров).

2.16. Услуги генетика, логопеда, диетолога, психоневролога (за исключением первичной консультации психоневролога без проведения психологических тестов).

2.17. Услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия Договора, кроме услуг по программе «Стационарная помощь», связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия Договора – до момента его выписки из стационара.

2.18. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи.

3. Если в течение срока действия Договора будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в пункте 1 настоящего раздела, а также при первичном выявлении названных заболеваний, Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) такого диагноза.

В дальнейшем Страховщик имеет право прекратить Договор в отношении такого Застрахованного или включить в Программу соответствующие медицинские услуги на особых условиях, согласованных со Страхователем.

Лицо, в отношении которого прекращен Договор согласно настоящему пункту, не может быть застраховано в дальнейшем, кроме случаев предоставления этим лицом Страховщику документов, подтверждающих, что обстоятельства, препятствующие страхованию указанного лица, отпали.

Если в период действия страхового полиса установлена инвалидность 1-2 группы или заболевание, исключенное из Программы, Страховщик оставляет за собой право досрочного расторжения Договора в отношении данного Застрахованного или введения повышающих коэффициентов для перерасчета страховой премии по согласованию со Страхователем.

Лица, имеющие 1-ю группу инвалидности, могут быть включены в Договор на особых условиях, только по согласованию со Страховщиком и Страхователем.

Страхование лиц с 2-ой группой инвалидности возможно после анкетирования с учетом повышающего коэффициента k = 2, если заболевание, ставшее причиной инвалидности, не является исключением из Программы.

Для лиц, возраст которых составляет от 60 до 69 лет, вводится повышающий коэффициент по возрасту k = 1,5.

Для лиц, возраст которых составляет от 70 лет и выше, вводится повышающий коэффициент по возрасту k = 2,0.

Для лиц, страдающих сахарным диабетом, инсулиннезависимой формой, вводится повышающий коэффициент k = 2,0 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь.

Для лиц, страдающих сахарным диабетом, инсулинозависимой формой, вводится повышающий коэффициент k = 2,5 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь.

В Программу не входит обеспечение льготными рецептами.

Повышающие коэффициенты по возрасту, заболеваниям, инвалидности последовательно перемножаются.

СТРАХОВЩИК: ___________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: _________________

[1] Настоящая программа предусматривает предоставление Застрахованному амбулаторно-поликлинических услуг на территории России в случаях, требующих неотложного медицинского вмешательства.

[2] Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в полном объеме, кроме случаев, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

[3] Зубопротезные (без имплантации зубов, применения драгоценных металлов и металлокерамики) и протезно-ортопедические (без стоимости протезов) услуги оплачиваются, когда необходимость в них возникла в результате травмы (по зубопротезированию – травмы челюстно-лицевой области), произошедшей в течение срока действия договора страхования, при наличии в программе стоматологической помощи.

[4] В случае, если данная опция предусмотрена вариантом страхования.

[5] Первичный прием, без проведения психологических тестов.

[6] Один курс (до 10 сеансов) за период действия договора страхования.

[7] В случае, если данная опция предусмотрена вариантом страхования.

[8] Один курс (до 10 сеансов) за период действия договора страхования.

[9] Не более 10 сеансов за период действия договора страхования

[10] Не более 10 сеансов за период действия договора страхования

[11] Помощь врача на дому оказывается Застрахованному, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.

[12] Не более 10 сеансов за период действия договора страхования

[13] Не более 10 сеансов за период действия договора страхования

[14] Для варианта страхования №3.10 с предоплатой программой на базе и -Центр»

[15] Настоящая программа предусматривает предоставление Застрахованному услуг стационара на территории России в случаях, требующих неотложного медицинского вмешательства.

[16] Указанные услуги оказываются врачами различных специальностей и средним медицинским персоналом в полном объеме, кроме случаев, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

[17] В соответствии с вариантом страхования.

[18] Указанные услуги оказываются в полном объеме, включая обеспечение массовых мероприятий в объеме не более 50 часов в год, кроме случаев, перечисленных в Исключениях из программ добровольного медицинского страхования.

[19] До 60 случаев ведения беременности в течение каждого года действия договора страхования

[20] Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).