Объем медицинской помощи по программам ДМС (стр. 1 )

Приложение

к Договору комбинированного страхования

№ ____________ от «__» ______ 201_ года

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММАМ ДМС

I. Программа добровольного медицинского страхования

«Поликлиника»[1]

По настоящей программе СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.

1. Объем предоставляемых услуг

1.1 По настоящей программе СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ оплачивает в перечисленных выше случаях амбулаторно-поликлинические услуги[2]:

1.1.1. Диагностические, лечебные, зубопротезные и протезно-ортопедические[3] в том числе:

-  Консультации врачей специалистов по следующим специальностям:

1. Терапия	15. Стоматология[4]
2. Сердечно-сосудистые заболевания	16. Хирургия
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта	17. Травматология
4. Пульмонология	18. Проктология
5. Нефрология	19. Ангиология
6. Гематология	20. Гинекология
7. Эндокринология	21. Онкология (первичная диагностика)
8. Аллергология	22. Урология
9. Ревматология	23. Офтальмология
10.Неврология	24. Отоларингология
11.Иммунология	25. Маммология
12.Инфекционные заболевания	26. Дерматология
13. Ортопедия	27. Рефлексотерапия
14. Мануальная терапия	28. Физиотерапия
	29. Психоневролгия[5]

- лабораторные исследования: бактериологические, биохимические, цитологические, клинические, гормональные, иммунологические и серологические, гистологические. Первичная ПЦР диагностика инфекций передающихся половым путем: однократно в период действия договора страхования (не более 5 показателей) и контроль после лечения. Первичный прием дерматовенеролога;

- инструментальные исследования: функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД), эндоскопические исследования, УЗИ (в т. ч. УЗДГ), рентгенологические исследования, в т. ч. маммография, флюорография;

- КТ, МРТ;

- радиоизотопные диагностические исследования, включая позитронно-эмисионную томографию однократно в период действия договора страхования;

- физиотерапевтическое лечение;

- массаж (классический лечебный), иглорефлексотерапия (классическая), мануальная терапия, ЛФК в группе[6];

- стоматологическое лечение[7]: терапевтическое лечение с использованием свето - и химиоотверждаемых композитных материалов; хирургическое лечение; рентгеновская и радиовизиографическая диагностика; местная анестезия; удаление зубного камня (однократно ручным и УЗИ методом при пародонтите); покрытие зубов фторсодержащими препаратами при гиперестезии эмали; физиотерапевтическое лечение[8], функциональная диагностика; терапевтическое[9] и хирургическое[10] лечение заболеваний пародонта;

- оказание медицинской помощи на дому в пределах до 30 км от МКАД[11];

1.1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности.

1.1.3. Выдача медицинской документации: выписные эпикризы, рецепты.

1.1.4. Стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар), при наличии в программе стационарной помощи.

1.1.5. Плановый медицинский осмотр для 100% работников, застрахованных по программам 1 и 2 категории ДМС, в объеме по согласованию, указанном в Приложении к Договору, а также плановый медицинский осмотр, не более одного раза  за год действия договора страхования, в ЛПУ, входящих в программу страхования по направлению Страховщика (данный медицинский осмотр проводится для численности не более 33,3% от числа Застрахованных по вариантам  3 и 4 категории). Объем медицинского осмотра указан в Приложении №2.1 к Договору.

2. Порядок оказания медицинских услуг

2.1. Для получения амбулаторно-поликлинических услуг, в том числе профилактических осмотров и патронажа, предусмотренных программой, Застрахованный или его представитель должны обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования.

2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение, и документа, удостоверяющего личность.

2.3. Помощь на дому (при наличии в варианте страхования) оказывается соответствующей службой медицинского учреждения в пределах МКАД только по адресу, указанному в договоре страхования или в списке Застрахованных, приложенном к договору страхования.

2.4. Застрахованный должен обратиться:

2.4.1. В Управление личного страхования Страховая компания для организации рекомендованных врачом медицинских услуг при невозможности оказания таких услуг ни одним из указанных в Варианте страхования Застрахованного медицинских учреждений.

2.4.2. В Управление личного страхования Страховщика для организации рекомендованных врачом консультаций в научно-исследовательских институтах.

2.4.3. В единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону ______ для организации медицинской помощи на дому (вызов врача на дом) для проживающих за МКАД до 50 км (радиус оказания помощи на дому в соответствии с вариантом страхования).

2.4.4. В единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону _______ для организации экстренной стоматологической помощи в специализированном стоматологическом медицинском учреждении в случае невозможности оказания такой услуги ни одним из указанных в договоре медицинских учреждений.

2.4.5. Для получения медицинских услуг в городах России в единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону _______.

2.5. В указанных в пункте 2.4 случаях необходимое медицинское учреждение определяется Управлением личного страхования или единым Федеральным контакт-центром Страховая компания.

II. Программа добровольного медицинского страхования

«Специализированная стоматология»

По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает амбулаторно-поликлинические услуги специализированного стоматологического медицинского учреждения (стоматологического отделения поликлиники), предоставляемые Застрахованному при наступлении страхового события – заболевании зубов и ротовой полости (кариесе и его осложнениях – пульпите и периодонтите, заболеваниях пародонта, травме челюстно-лицевой области).

1. Объем предоставляемых услуг

Терапевтическая стоматология, в т. ч.:

- прием и консультация;

- лечение кариеса, лечение пульпита и периодонтита;

- терапевтическое лечение заболеваний пародонта[12];

- лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка (стоматит, гингивит).

Хирургическая стоматология, в т. ч.:

- прием и консультация;

- лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

- хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта[13], включая лоскутные операции;

- лечение повреждений челюстно-лицевой области;

- лечение заболеваний слюнных желез;

- лечение заболеваний нервов челюстно-лицевой области;

- удаление зубов;

- лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Объем услуг: лечение зубов, при разрушении коронковой части менее 50% без использования анкерного штифта; физиотерапевтическое лечение, функциональная диагностика; рентген (панорамный снимок, визиография); анестезия (местная, инфильтрационная, проводниковая); удаление зубного камня и зубных отложений по медицинским показаниям (при пародонтозе 1-ой степени не более одного раза за период страхования ручным и ультразвуковым способом); покрытие зубов фторсодержащими препаратами при гиперестезии эмали.

2. Порядок оказания медицинских услуг

2.1. Для получения стоматологических услуг Застрахованный должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования.

2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение и документа, удостоверяющего личность.

2.3. Застрахованный должен обратиться в единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону _______________ в следующих случаях:

2.3.1. Для организации рекомендованных врачом медицинских услуг при невозможности оказания таких услуг ни в одном из указанных в договоре страхования медицинских учреждений.

2.3.2. Для организации экстренной стоматологической помощи в случае невозможности оказания такой помощи ни одним из указанных в договоре страхования медицинским учреждением.

2.4. В указанных в п. 2.3 случаях необходимое медицинское учреждение определяется единым Федеральным контакт-центром или Управлением личного страхования Страховая компания.

Комплексная программа стоматологической помощи на базе и -Центр»[14]

·  Прием врача, обследование, составление плана лечения

·  Рентгенологические обследования

·  Аппликационные анестезии

·  Инфильтрационные, проводниковые анестезии

Лечение кариеса

·  Лечение начальных и средних форм кариеса, с наложением изолирующей прокладки и пломбы из композита светового отвердения

·  Лечение глубокого кариеса, с наложением лечебной прокладки, изолирующей прокладки и пломбы из композита светового отвердения

Лечение пульпита

·  Наложение девитализирующих паст

·  Механическая, медикаментозная обработка и пломбирование каналов

Лечение периодонтита

·  Распломбировка каналов

·  Механическая и медикаментозная обработка каналов

·  Пломбирование каналов с использованием антисептиков и остеотропных препаратов

Продолжение работы с пульпитом и периодонтитом

·  Наложение временных пломб

·  Анкерные штифты на все группы зубов (RADIX ANCER)

·  Завершение работы постановкой пломбы из композита светового отвердения

Другие терапевтические манипуляции

·  Лечение некариозных поражений твердых тканей зуба (клиновидные дефекты, флюороз, гипоплазия эмали) с пломбой из композита светового отвердения

·  Отбеливание зубов методом Air flow 1 раз в год

·  Подготовка к протезированию 3-х зубов при условии протезирования на базе клиник

·  Удаление старых пломб

·  Использование коффердамма

·  Удаление мягких и твердых зубных отложений у всех зубов с последующей полировкой и медикаментозной обработкой (ультразвуковым аппаратом) 1 раз в год

·  Кюретаж пародонтальных карманов

·  Медикаментозная обработка пародонтальных карманов

·  Вскрытие пародонтальных абсцессов

·  Перевязки, лечебные повязки, инъекции лекарственными препаратами

·  Физиотерапевтические процедуры

Хирургическая стоматология

·  Простые удаления зубов

·  Сложные удаления зубов

·  Перевязки после хирургического лечения

·  Операция цистэктомия (с резекцией верхушки корня, либо без нее)

·  Операция иссечение капюшона

·  Хирургическое лечение заболеваний тканей пародонта (по согласованию со страховой компанией)

На услуги, не входящие в данную программу, предоставляется скидка 10%

III. Программа добровольного медицинского страхования