Тема:”Порушення кровообігу” (стр. 11 )

Швидкість перебігу інфаркту і час, необхідний для остаточного загоєння, змінюються в залежності від розмірів ураження. Маленький інфаркт може загоїтися в межах 1-2 тижнів, для загоєння більшої ділянки може знадобитися 6-8 тижнів і більше. Макро - і мікроскопічні зміни в ділянці інфаркту дозволяють оцінити вік інфаркту, що є важливим при аутопсії для встановлення послідовності подій, які призвели до смерті.

Рідко невеликі фокуси ішемічного некрозу можуть наражатися на асептичний аутоліз з наступною повною регенерацією. Найчастіший відносно сприятливий вихід інфаркту, що розвивається по типу сухого некрозу, – його організація і утворення рубця. Організація інфаркту може завершитися його петрифікацією. Інколи виникає гемосидероз, якщо йдеться про організацію геморагічного інфаркту. На місці інфаркту, який розвивається по типу колікваційного некрозу, наприклад в мозку, утвориться кіста.

Несприятливі виходи інфаркту: 1) гнійне його розплавлення, що в основному пов’язано з тромбобактеріальною емболією при сепсисі або дією вторинної інфекції (кишка, легені); 2) в серці – міомаляція та істинне розірвання серця з розвитком гемотампонади порожнини перикарда.

Значення інфаркту. Воно визначається локалізацією, розмірами та виходом інфаркту, але для організму завжди надзвичайно важливе, передусім тому, що інфаркт – ішемічний некроз, тобто ділянка органа вимикається з функціонування. Важливо відзначити, що інфаркт є одним з найчастіших і грізних ускладнень ряду серцево-судинних захворювань. Це передусім атеросклероз і гіпертонічна хвороба. Необхідно відзначити також, що інфаркти при атеросклерозі і гіпертонічній хворобі найчастіше розвиваються в життєво важливих органах – серці і головному мозку, і це визначає високий відсоток випадків наглої смерті та інвалідизації. Медично-соціальне значення інфаркту міокарда і його наслідків дозволило виділити його в якості прояву самостійного захворювання – гострої ішемічної хвороби серця.

ПОРУШЕННЯ ЛІМФООБІГУ

Порушення лімфообігу клінічне і морфологічно виявляється, головним чином у вигляді недостатності лімфовідпливу, форми якої можуть бути різними.

Перші прояви порушення лімфовідпливу – це застій лімфи і розширення лімфатичних судин. Компенсаторно-пристосувальною реакцією у відповідь на застій лімфи є розвиток колатералей і перебудова лімфатичних судин, які перетворюються у тонкостінні широкі порожнини (лімфангіоектазії). В них появляються численні випинання стінки – варикозне розширення лімфатичних судин.

Проявом декомпенсації лімфообігу є лімфогенний відплив, або лімфедема.

Лімфедема буває:

-  місцева (регіонарна);

-  загальна.

Як загальна, так і місцева лімфедема може бути за перебігом гострою і хронічною.

Гостра загальна лімфедема зустрічається рідко, наприклад, при двосторонньому тромбозі підключичних вен. У цих випадках при підвищенні венозного тиску в порожнистих венах в грудній протоці розвивається ретроградний застій, який поширюється аж до капілярів. В тканинах розвиваються дистрофічні зміни аж до некрозу клітин.

Хронічна загальна лімфедема спостерігається при хронічному загальному венозному повнокров’ї. Вона призводить в органах і тканинах до розвитку, крім дистрофій, атрофічних і склеротичних змін у зв’язку з хронічною тканинною гіпоксією.

Гостра місцева лімфедема виникає при закупорці відвідних лімфатичних судин (наприклад, пухлинними емболами), здавленні або перев’язці під час операції лімфатичних вузлів і судин. Вона може самостійно зникнути, як тільки налагоджується колатеральний кровообіг.

Хронічна місцева лімфедема буває природженою і набутою.

Природжена пов’язана з гіпоплазією (недорозвиненням) або аплазією (природженою відсутністю, нерозвиненням) лімфатичних вузлів і судин нижніх кінцівок.

Набута хронічна місцева лімфедема розвивається у зв’язку із здавленням (пухлина) або запустінням лімфатичних судин (хронічне запалення, склероз або оперативне вилучення лімфатичних вузлів, наприклад, при раку молочної залози), при тромбозі вен. Хронічний застій лімфи призводить до гіпоксії тканини і тому склерогенно діє. В клініці виникають зміни кінцівок, названі слоновістю.

На тлі лімфедеми розвивається стаз лімфи (лімфостаз), білкові тромби, що супроводжується підвищенням проникності і навіть розірванням лімфатичних капілярів і лімфореєю.

З внутрішньою лімфореєю пов’язаний розвиток хілозного асциту і хілотораксу.

Хілозний асцит – накопичування хілозної рідини (лімфа з високим вмістом жиру) у черевній порожнині при різкому застої лімфи в органах або при пошкодженні лімфатичних судин кишки і її брижі. Хілозна рідина біла, нагадує молоко.

Хілоторакс накопичування хілозної рідини в плевральній порожнині у зв’язку з пошкодженням грудної протоки під час операції, або при введенні лікарських препаратів, обтюрацією її тромбом або здавленням пухлиною.

Значення недостатності лімфатичної системи визначається передусім порушеннями тканинного метаболізму, до яких призводить недостатність не тільки лімфатичної, але й венозної системи (венозний застій). Гіпоксія, яка розвивається, викликає по суті стереотипні та однозначні зміни органів і тканин при застої як лімфи, так і крові.

ПОРУШЕННЯ ВМІСТУ ТКАНИННОЇ РІДИНИ

Тканинна рідина бідна на білки (1-2% не більше) і зв’язана в клітинах з білковими колоїдами, а в сполучній тканині – з білками і глікозаміногліканами основної речовини. Основна її маса знаходиться в міжклітинній речовині. Порушення вмісту тканинної рідини виражаються або в її збільшенні, або зменшенні.

НАБРЯК або ЗБІЛЬШЕННЯ ВМІСТУ

ТКАНИННОЇ РІДИНИ

Набряк – це зайве накопичування тканинної рідини. Ця рідина, або транссудат (від лат. trans – через, sudo, sudatum – сочитися) прозора, містить не більше 2% білка.

Набряк може розвиватися в усіх тканинах, але найбільш легко він помітний в підшкірній клітковині. Раннє клінічне свідчення набряку в ній – пастозність – наявність вдавлення (ямочки) (при надавлюванні пальцем залишається ямочка, яка не зникає після припинення надавлювання). Видиме набухання шкіри відбувається тільки тоді, коли зібралась велика кількість зайвої рідини. На ранніх стадіях, так звані приховані набряки шляхом зважування хворих. Поняття набряку також включає в себе накопичування рідини в переформованих (передіснуючих) порожнинах, наприклад, в плевральній порожнині (гідроторакс, плевральний випіт). черевній порожнині (асцит) і порожнині навколосерцевої сорочки (гідроперикард). Анасарка означає масивний набряк підшкірної клітковини і внутрішніх органів, включаючи порожнини. Набряк може класифікуватися як:

-  обмежений (викликаний місцевим порушенням механізму обміну рідини в тканині);

-  загальний або генералізований (викликаний затримкою іонів натрію і води в організмі).

В клініці порушення розподілу рідини при генералізованому набряку зумовлене силою тяжіння (гравітацією), тобто рідина накопичується здебільшого навколо гомілок в амбулаторних («ходячих») хворих і в поперековій ділянці в «лежачих» пацієнтів.

МІСЦЕВИЙ НАБРЯК

Обмін рідини через нормальну капілярну стінку обмежений і регулюється протилежними силами:

-  капілярний гідростатичний тиск спрямовує рідину з судини;

-  осмотичний колоїдний тиск плазми повертає її назад.

В нормі різниця тканинного гідростатичного і колоїдного осмотичного тиску близька до нуля і не впливає на обмін рідини. Рідина проходить через стінку капілярів, головним чином, через проміжки між ендотеліальними клітинами (пори), через які можуть проходити тільки маленькі небілкові молекули (ультрафільтрування). Майже весь білок залишається в судині. Невелика кількість білка, який виходить з капіляру, швидко видаляється по лімфатичних судинах з невеликою кількістю рідини, яка не може повернутися у венулу. Якщо цей баланс порушується, виникає обмежений набряк.

Види набряків:

Алергічний набряк: гострі алергічні реакції викликають місцевий викид вазоактивних речовин, типу гістаміну, які розширюють просвіт судин мікроциркуляторного русла і викликають збільшення капілярної проникності. Алергічний набряк найчастіше локалізується у шкірі, де він виявляється у вигляді пухирів (кропивниця). Рідше можуть уражуватися великі ділянки шкіри, гортань і бронхіоли, викликаючи звуження дихальних шляхів (ангіоневротичний набряк). Незважаючи на загальні порушення, ангіоневротичний набряк краще всього розглядати як форму обмеженого набряку, тому що він викликається місцевими розладами обміну рідини, а не затримкою іонів натрію і води в організмі.

Набряк внаслідок венозного застою: ступінь вираженості венозного застою залежить від інтенсивності колатеральної венозної циркуляції в цій ділянці. В тих випадках, коли венозний застій супроводжується повною неспроможністю дренажної функції вен, розвивається сильний набряк і крововиливи, оскільки збільшений гідростатичний тиск, що супроводжується розірванням капілярів (наприклад, масивний набряк і крововиливи в орбіті при тромбозі печеристого синуса). Коли дренажна функція вен порушена частково, набряк менш виражений (наприклад, на обличчі при обструкції верхньої порожнистої вени). При обструкції вен кінцівок набряк інколи може бути не виражений, бо колатеральна циркуляція забезпечує адекватну дренажну функцію вен.

Набряк внаслідок лімфатичного застою: коли лімфатичний дренаж порушений, невелика кількість білка, який виходить з капілярів шляхом піноцитозу і в результаті ультрафільтрування, не видаляється і накопичується в інтерстиціальному просторі. З часом і з мірою накопичування білка осмотичний колоїдний тиск в інтерстиціальній тканині зростає і розвивається набряк. Спочатку лімфатичний набряк – пухкий (м’який) набряк. Але у віддаленому періоді набрякла тканина піддається фіброзу і пошкоджена ділянка стає твердою, щільною, на ній не залишаються вдавлення. Фіброз може супроводжуватися епідермальним потовщенням і шкіра стає подібною зі шкірою слона (елефантіаз).