Патогенетические особенности, прогнозирование, профилактика и лечение акушерских осложнений у женщин, которые страдали или страдают вирусными гепатитами (стр. 7 )

Исходя из того, что прогнозирование в любой сфере деятельности человека всегда связано с реально существующим процессом изменения во времени объектов, подлежащих изучению, нами проводилось определение прогностической значимости комплекса клинических и физиологических признаков (факторов) с применением алгоритма, основанного на критерии Стьюдента в модификации с соавт. (1975). Для организации системы прогноза определяли:

1)  частоту признаков;

2)  их прогностическую значимость;

3)  важнейшие признаки;

4)  прогностическую матрицу;

5)  пороги для принятия решений с их дальнейшим обоснованием.

С точки зрения математики, задача состояла в снижении размерности вектора измерений X с «L» до размерности М (М < L). Если допускать статистическую независимость признаков (симптомов и синдромов), которые применяют для описания характера болезни, то один из простых методов вычисления прогностической значимости признаков может быть основан на критерии Стьюдента в модификации с соавторами (1975).

22

Суть его состоит в сравнении частоты неблагоприятного результата у больных при наличии исследуемого признака (Р1) со средней частотой неблагоприятного результата у всех больных, обследованных по этому показателю (P0). Соответствующее математическое значение имеет такой вид:

(1)

где t – «вес» признака (в баллах); m1 и m0 – средние погрешности величин Р1 и Р0.

Сначала на основе экспертного оценивания выбирали избыточный перечень признаков, которые могут иметь значение во время оценивания состояния пациентки. Группы пациентов подбирали с обеспечением репрезентативности выборочного исследования.

После этого рассчитывали параметр t для каждого признака. В дальнейшем учитывали лишь положительные характеристики прогностической важности признака (т. е. лишь факторы риска), которые находили в диапазоне изменений критерия t от минимально достоверных (t>l,96), в случае отсутствия, или небольшого количества таких, принимались во внимание прогностические признаки, близкие к достоверным, путем кластерного анализа по типу ближайшего соседа. Наиболее значимые показатели объединяли в карту риска.

Перед составлением карты проверяли взаимосвязь (корреляцию) избранных параметров. При коэффициенте корреляции г > 0,7 два параметра заменяли обобщенным или выбирали один из них, чтобы избежать завышения прогностической важности комплекса признаков. Если 0,3 < г < 0,7, то для уменьшения погрешности внимание обращали лишь на экстремальные значения каждого из показателей, сопоставленных с возможной величиной другого. За пределами г < 0,3 параметры считали невзаимосвязанными.

Экспериментальную проверку карты риска осуществляли на основе трех выборок:

1)  на так называемой «учебной» выборке (наблюдение с верифицированными выводами);

2)  контрольной выборке (наблюдение с проверенными диагностическими выводами);

3)  «экзаменационной» выборке историй болезни (истинность выводов проверяли апостериорно).

В дальнейшем определяли зависимость между суммой баллов, которая характеризует состояние больных, и вероятностью неблагоприятного результата.

Система балльного прогнозирования осуществлялась на основе изучения результатов течения беременности, родов, послеродового периода женщин, которые страдали или страдают вирусными гепатитами и раннего неонатального периода их новорожденных. Эти показатели вычислялись для каждой группы исследования отдельно.

Согласно полученным результатам, основными патогенетическими факторами, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах у женщин с впервые выявленной репликативной активностью ГА являются -

23

повышение уровня АсАТ до 3 норм (2,12); рост уровня общего билирубина более 100 мкмоль/л (2,05); плацентарная недостаточность (1,78); возраст до 20 лет (1,58); угроза самопроизвольного выкидыша (1,48); гестационный отек (1,44); угроза преждевременных родов (1,23); повышение уровня общего билирубина до 100 мкмоль/л (1,16); рост уровня АлАТ более 3 норм (1,16); повышение АсАТ более 3 норм (1,01); хронический аднексит в анамнезе (1,01) и гепатит средней степени тяжести (1,01).

Прогностическая значимость факторов, которые определяют возникновение осложнений у беременных с впервые выявленной репликативной активностью ГВ, следующая – плацентарная недостаточность (1,80); угроза позднего самопроизвольного выкидыша (1,41); рост уровня АлАТ более 3 норм (1,23); угроза самопроизвольного выкидыша (1,20); наличие экстрагенитальной патологии (1,20); возраст до 20 лет (1,19); артифиционные прерывания в анамнезе (1,16); повышение уровня общего билирубина более 100 мкмоль/л (1,16); рост АсАТ более 3 норм (1,16); ОРВИ во время беременности (1,02); самопроизвольные выкидыши в анамнезе и сложный гепатит (по 1,01).

Основными факторами, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах у женщин с впервые выявленной репликативной активностью ГС, являются повышение АсАТ более 3 норм (1,49); угроза преждевременных родов (1,49); плацентарная недостаточность (1,49); многоводье (1,49); рост общего билирубина до 100 мкмоль/л (1,30); гепатит средней степени тяжести (1,28); преэклампсия (1,03); ожирение (1,03); позднее взятие на учет (1,03); наркомания во время беременности (1,03) и артифиционные прерывания в анамнезе (1,03).

На основе анализа 54 факторов было отобрано 10 наиболее значимых для прогнозирования возникновения акушерских осложнений в родах для женщин, которые переболели ГА до наступления беременности: перенесенные ГА менее чем за год до беременности (2,25); угроза позднего самопроизвольного выкидыша (1,55); ожирение (1,44); перенесенные ГА более чем за 10 лет до беременности (1,44); возраст от 26 до 30 лет (1,29); анемия во время беременности (1,16); самопроизвольный выкидыш в анамнезе (1,16); угроза самопроизвольного выкидыша (1,02); наркомания во время беременности и плацентарная недостаточность (по 1,01).

Согласно полученным результатам, основными патогенетическими факторами, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах у женщин-реконвалесцентов ГВ, являются плацентарная недостаточность (1,48); снижение протромбинового индекса (1,43); угроза самопроизвольного выкидыша (1,24); наличие экстрагенитальной патологии (1,19); ожирение (1,03); не установленный точно срок от перенесенного ГВ до беременности (1,01); ранний токсикоз (1,01) и наркомания в анамнезе (1,01).

Прогностическая значимость факторов, которые определяют возникновение осложнений у беременных, являющихся носителями австралийского антигена, следующая – преэклампсия (1,77); плацентарная недостаточность (1,64); самопроизвольный выкидыш в анамнезе (1,44); хронический аднексит (1,44); экстрагенитальная патология (1,31); пиелонефрит во время беременности (1,06); снижение протромбинового индекса (1,01); рост АсАТ до 3 норм (1,01).

24

На основе анализа 54 факторов было отобрано 10 наиболее существенных для прогнозирования возникновения акушерских осложнений в родах для женщин, которые болеют ХГС: плацентарная недостаточность (1,79); рост АлАТ до 3 норм (1,79); наличие сопутствующей TORCH-инфекции (1,79); апендектомия в анамнезе (1,68); угроза преждевременных родов (1,45); увеличение АсАТ до 3 норм (1,45); позднее взятие на учет (1,44); повышение общего билирубина до 100 мкмоль/л (1,01); наличие ХГС более 10 лет (1,01) и курение (1,01).

Основными факторами, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах у женщин с объединением ХГС и ВИЧ-инфекции, являются возраст от 31 до 35 лет (2,07); плацентарная недостаточность (1,63); гепатит более 10 лет (1,44); ожирение (1,44); рост АсАТ до 3 норм (1,44); повышение АсАТ более 3 норм (1,44); рост АлАТ более 3 норм (1,44); позднее взятие на учет (1,44); самопроизвольный выкидыш в анамнезе (1,25); снижение уровня CD4 (1,25); гепатомегалия (1,01); рост общего билирубина до 100 мкмоль/л (1,01); преэклампсия (1,01). Прогностическая значимость факторов, которые определяют возникновение осложнений у беременных с объединением гепатита и сифилиса, является следующей: сопутствующая экстрагенитальная патология (2,74); ожирение (2,29); преэклампсия (2,04); угроза преждевременных родов (2,04); плацентарная недостаточность (1,92); ГВ в анамнезе (1,36); возраст до 20 лет (1,34); анемия (1,08) и курение (1,01).

Согласно полученным результатам, основными факторами, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах у женщин с ВГ, которые на протяжении беременности получали коррекцию протефлазидом, являются – плацентарная недостаточность (2,24); пиелонефрит (1,35); постановка диагноза гепатита менее чем за 1 год до беременности (1,29); апендектомия в анамнезе (1,29); возраст от 26 до 30 лет (1,27); рост АсАТ более 3 норм (1,07); наркомания во время беременности (1,07); гестационный отек (1,01).

На основе полученных результатов разработаны основы системы предоставления акушерской помощи женщинам, которые страдали или страдают вирусными гепатитами, под которой мы понимаем комплекс мероприятий, направленных на снижения перинатальных потерь. Все эти мероприятия делятся на организационные, методологические, профилактические и лечебные.

Под организационными мероприятиями мы понимаем создание логики мониторинга состояния беременной, которая страдала или страдает ВГ. Для этого после взятия на учет беременной, которая является реконвалесцентом ВГ или же носителем его возбудителя, заполняют карту риска установленной формы. Эта карта содержит конкретные факторы риска, которые определяют возникновение акушерских осложнений в родах для каждой из групп женщин, которые рассмотрены в диссертации. В случае развития гепатита во время гестации карта риска заполняется в этот срок. Считать необходимым заполнение карты ежемесячно или при возникновении новых осложнений течения беременности.

25

Методологически – предлагаются рассчитанные риски, которые отображены в виде мониторинговой кривой: рис. 1

Сумма баллов

Рис. 1. Общий вид зависимости вероятности неблагоприятного результата от суммы баллов риска