Хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози та їх ускладнень (стр. 19 )

Такий підхід до діагностики не вимагає складних діагностичних процедур та тестів, значно здешевлює і прискорює процедуру стратифікації, що необхідно в умовах хірургічного стаціонару.

Приводимо клінічний приклад використання СІПУ.

і/х № 000, 47 р., госпіталізований 04.02.11 у відділення печінки та жовчно-вивідних шляхів ДУ ІЗНХ АМН України.

За даними анамнезу встановлено, що протягом останніх 4 місяців пацієнта турбували постійні ниючі болі в лівому підребер'ї та епігастрії, відчуття тяжкості, що посилювалися після їжі, втрату маси тіла за 4 місяці на 10 кг. По допомогу до лікаря хворий не звертався. Значне погіршення стану наступило за тиждень до госпіталізації, коли з’явилися нудота, багаторазова блювота, іррадиація болей у поперек, загальна слабкість.

Після проведеного обстеження (УЗД) діагностована незріла ПК підшлункової залози (5 см х 0,5 см), зв’язок з протоковою системою ПЗ не виявлено. ПВВІК = 0,45 од., ЛІІО =1,5. Показники СІПУ за спрощеною формулою (приведені до цілого) - R1 =48 балів; R2=49 балів; R3 = 14,8 балів. Враховуючи близьку суму балів між низьким і середнім ризиком на тлі таких же граничних показників ПВВІК, додатково визначався трийодтиронін. Показники трийодтироніну до операції 1,1 нмоль/мл, що дозволило скласти позитивний прогноз післяопераційного періоду та обрати методом хірургічного лікування мініінвазивне втручання. 05.02.11 виконано пункційно-аспіраційне втручання та склеротерапію. Процедуру виконували під місцевою анестезією Sol. Novocaini 0,5%, під контролем УСГ в режимі реального часу, за принципом «вільного акустичного вікна». Після пункції ПК голкою G-9 і аспірації вмісту з санацією 0,5% розчином діоксидіна виконували цистографію 60% розчином триомбраста. За даними бактеріологічного і біохімічного обстежень вміст псевдокісти виявився стерильним, наявність амілази у вмісті не перевищувала 200 Од./л, цитологічне дослідження рідини ПК атипових клітин не виявило. Оскільки було підтверджено відсутність зв'язку порожнини кісти з вірсунговою протокою, застосоване склерозування 96% етіловим спіртом, який вводили до появи відчуття розпирання в проекції псевдокісти з експозицією 5 хвилин.

Показники Т3 в першу добу після операції - 1,25 нмоль/мл, ПВВІК – 0,42 од. У післяопераційному періоді ускладнень не спостерігалося - нудота, блювота припинилися, відновився апетит. Динамічний УЗД контроль показав, що для повної регресії псевдокісти знадобилося 2 пункційно-аспіраційних втручання із склеротерапією з інтервалом у 3 доби. Хворий виписаний у задовільному стані під спостереження гастроентеролога за місцем проживання.

Таким чином, вивчення результатів додаткових методів обстеження у пацієнтів із ПКПЗ в залежності від стратифікаційного ризику післяопераційних ускладнень дозволило виокремити можливі додаткові предиктори для підвищення чутливості і специфічності прогностичної експрес - моделі СІПУ.

Введення додаткових змінних дозволило створити базову модель прогнозування стратифікаційного ризику післяопераційних ускладнень.

Робочі характеристики моделі: апостеріорна точність класификаціі - 91,2 %, чутливість – 95,2 %, специфічність – 87,2 %.

Тобто модель показала високу точність класифікації. Такий підхід до діагностики не вимагає складних діагностичних процедур та тестів, обмежує кількість пацієнтів, які потребують застосування більш дорогих методів обстеження, що значно здешевлює і прискорює процедуру стратифікації і є доцільним в умовах хірургічного стаціонару.

Запропонована система стратифікації хворих на групи ризику на підставі підрахунку СІПУ може служити для подальшої розробки та виокремлення найбільш інформативних прогностичних критеріїв для підвищення точності прогнозування післяопераційних ускладнень та стратифікації ступеня ризику післяопераційних ускладнень.

РОЗДІЛ 5

АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПСЕВДОКІСТАМИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

5.1 Загальні принципи лікувальної тактики у пацієнтів досліджуваних груп

Принципи базисної консервативної терапії у хворих обох груп не відрізнялися від таких при лікуванні гострого деструктивного панкреатиту [12, 27, 37, 84, 180, 192].

Додатково до базисної консервативної терапії пацієнти ІІ групи отримували:

1) фагопрофілактику або фаготерапію препаратом «Секстафаг» після дослідження чутливості до бактеріофагу. За схемою фагопрофілактики препарати бактеріофагу отримували пацієнти основної групи із середнім СІПУ: препарат призначався у дозі 2 мл підшкірно за 30-40 хвилин перед операцією та через 5 діб після операції за Ісламовим Р. Н., 2011 [38]. Пацієнтам основної групи з показником бактеріофлори більше 20% у вмісті кісти та високим СІПУ проводилася фаготерапія за схемою Суботіна (перорально по 20 мл препарата «Секстафаг» 1 раз на добу та по 10 мл у дренаж 1 раз на добу) [114].

2) пацієнтам із «синдромом псевдодисфункціі ЩЗ» якомога раніше відновлювалося ентеральне живлення, збагачене вуглеводистою іжею; пацієнтам із показниками Т3 < за 0, 7 нмоль/л, додатково призначався L тироксин у дозі 25 мкг на добу на весь період лікування [4, 10, 88, 104, 148];

4) пацієнтам з ознаками гіпокальціємії додатково перорально призначали комплексний препарат кальцію і вітаміну Д3 (кальцемін по 1 т. 2 рази на добу), при проведенні дезінтоксикаційної терапії перевагу віддавали реамберину (1,5% по 400,0 в/в) з огляду не тільки на його властивості антиоксиданта, але і здатність покращувати внутрішньоклітинний метаболізм кальцію [7, 45, 96].

Тактика лікування пацієнтів І групи була активно-очікувальною. У амках цієї тактики використання медикаментозної терапії мало своєю метою перенесення терміну операції на період, достатній для повного формування кістозної капсули або підготовку пацієнтів до оперативного лікування і зняття супутніх симптомів гострого панкреатиту.

Основою розробленого лікувального алгоритму у пацієнтів ІІ групи була активно-індивідуалізована тактика. Вузловими моментами запропонованої тактики були стратифікація пацієнтів згідно із ризиком післяопераційних ускладнень та ступенем зрілості ПК, максимальне використання мініінвазивних технологій (які могли бути як І етапом, так і завершуючим етапом хірургічного лікування), застосування у пацієнтів із незрілою ПК способу прискореного її дозрівання.

Хірургічні методи лікування пацієнтів обох груп полягали у застосуванні внутрішнього, зовнішнього дренувань та резекційних методів.

Критеріями виліковування були усунення симптомів ендотоксикозу, зникнення або зменшення розмірів псевдокісти (< 3-х см), її стабілізація (за даними променевих методів дослідження), відсутність ознак рецидиву впродовж півроку (табл.5.1).

Таблиця 5.1

Методи хірургічного лікування хворих І та ІІ груп

Метод лікування ПКПЗ	І група N=55	ІІ група N=48	Оцінка відмінностей χ2υ1(0,05)= 3,841
n	%	n	%
Мініінвазивні втручання	29	52,7	37	77,0	χ2= 6, 606 р<0,01
Пункційно-аспіраційний метод під контролем УСГ + склеротерапія	4	7,3	4	8,3	Йетс χ2= 0,005 р > 0,05
Пункційно-аспіраційний метод під контролем УСГ	13	23,6	4	8,3	χ2= 4,769 р<0,05
Пункційно - дренуюч. спосіб під контролем УСГ	9	16,4	19	39,6	Йетс χ2= 5, 858 р < 0,05
Лапароскопічне дренування	1	1,8	2	4,1	Йетс χ2= 0,500 р > 0,05
Ендоскопічне внутрішнє дренування	2	3,6	8	16,7	χ2= 4,964 р < 0,05
Лапаротомні втручання	22	40,0	10	20,8	χ2= 4,397 р<0,05
Зовнішнє дренування (відкритим методом)	6 7	10,9 12,7	0	0	Йетс χ2= 1,805 р > 0,05
Зовнішнє дренування (оментобурсостомія)	9 8	16,3 14,5	2	4,2	χ2= 4,411 р<0,05
Внутрішнє дренування (цистогастростомія)	3	5,5	2	4,2	Йетс χ2= 0,024 р > 0,05
Внутрішнє дренування (цистоєюностомія)	4	7,3	6	12,5	Йетс χ2= 1,783 р>0,05
Резекційні втручання	4	7,3	1	2,1	Йетс χ2= 0,582 р>0,05
Панкреатодуоденальна резекція	1	1,8	0	0	Йетс χ2= 0,005 р>0,05
Дистальна резекція ПЗ + спленектомія	2	3,6	0	0	Йетс χ2= 0,382 р>0,05
Дистальна резекція ПЗ	1	1,8	1	2,1	Йетс χ2= 0,005 р>0,05

У рамках розробленої тактики у пацієнтів І групи достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (χ2= 4,397, р < 0,05), використосувалися традиційні методи лікування з лапаротомним доступом. У пацієнтів ІІ групи переважали мініінвазивні технології (χ2= 6, 606, р < 0,01). В структурі оперативних втручань в І групі переважали операції зовнішнього дренування лапаротомним способом (χ2= 5,818, р<0,05) та пункційно-аспіраційний спосіб під УЗД контролем (χ2= 4,769, р<0,05). В ІІ групі перевагу віддавали пункційно-дренуючим методам зовнішнього дренування (Йетс χ2= 5, 858, р < 0,05) та ендоскопічному внутрішньому дренуванню (χ2= 4,964, р < 0,05). Лікування запропонованим нами способом застосовувалося тільки у пацієнтів основної групи (χ2= 14,1, р < 0,01)