В системе кровообращения нарушения регуляции реализуются изменениями сердечного выброса и сосудистого тонуса, с утратой физиологического соответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением кровотоку, что проявляется патологическими изменениями АД. Реже формируются, как правило, стереотипные пароксизмальные сердечно-сосудистые и другие вегетативные расстройства: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, приступы головной боли, локализующиеся в одной половине головы, адренергические кризы и др.
Классификация. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная (1962) и (1964), согласно которой выделяют три типа НЦД: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный.
Тип дистонии:
· кардиальный,
· гипотонический,
· гипертонический.
Доминирующий клинический синдром:
· кардиалгический,
· синдром респираторных расстройств,
· вегото-дистонический синдром,
· синдром нарушения терморегуляции,
· астено-вегетативный синдром.
Фаза заболевания:
· обострение,
· клинико-функциональная ремиссия.
Степень тяжести в зависимости от клинических проявлений и наличия приступов пароксизмов:
· легкая,
· средняя,
· тяжелая.
Клиника. Выраженность субъективных и объективных проявлений НЦД колеблется в широких пределах: от моносимптомного, нередко наблюдаемого при гипертензивном типе нейроциркуляторной дистонии (повышение АД при отсутствии жалоб), до развернутой картины неврозоподобного состояния с обилием жалоб неспецифического характера и объективных признаков вегетативной дисфункции, которые могут быть одинаковыми у больных с разными типами НЦД.
При развернутой картине неврозоподобного состояния в жалобах больных преобладают признаки астении — повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, поверхностный («чуткий») сон, нередко с яркими сновидениями, общая или локальная (подмышечная, ладонная) потливость, иногда нестойкий субфебрилитет. При этом, как правило, отмечаются различные неприятные ощущения в области сердца (кардиалгии, чувство пустоты в груди и др.) или других частях тела, головная боль (вне связи с изменениями АД), иногда неудовлетворенность вдохом – чувство нехватки воздуха, заставляющая больных произвольно усиливать дыхание, что может приводить к развитию синдрома гипервентиляции вплоть до обмороков.
Признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы выявляются примерно у трети больных с любым типом НЦД. Пациенты жалуются на ощущение сердцебиений, значительно реже на перебои в работе сердца (в этих случаях объективно определяется суправентрикулярная экстрасистолия), крайне редко наблюдаются пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.
При гипотензивном типе НЦД часто встречаются жалобы на зябкость и ортостатические расстройства (слабость, головокружение, иногда обмороки при быстром вставании с постели или при длительном стоянии). Объективно у больных с жалобами на зябкость и ортостатические расстройства обычно обнаруживаются бледность и снижение температуры кожи конечностей, тенденция к тахикардии в покое и неадекватное учащение сердцебиений при небольшой физической нагрузке. Наполнение пульса чаще снижено, что обычно сочетается со снижением пульсового АД (при любом типе нейроциркуляторной дистонии), а при гипотензивном типе также со снижением систолического АД.
Проявления болезни у больных НЦД нередко отличаются выраженной метеозависимостью; у ряда больных отмечается плохая переносимость длительных перерывов в еде. При гипертензивном типе нейроциркуляторной дистонии жалобы либо отсутствуют, либо отмечаются неспецифические жалобы (на утомляемость, головную боль, ощущение сердцебиений); объективно, кроме транзиторного повышения АД (обычно в пределах 150/95 мм рт. ст.), при этом типе нейроциркуляторной дистонии часто обнаруживают усиление громкости сердечных тонов и пульсации сонных артерий, гиперемию лица, иногда усиление верхушечного толчка сердца. Сходные симптомы отмечаются у части больных с кардиальным типом нейроциркуляторной дистонии, при котором чаще определяется тахикардия, нередко также синусовая (дыхательная) аритмия, иногда экстрасистолия и другие аритмии.
Кардиалгический синдром.
1. Классическая кардиалгия. Жалобы на боли постоянного ноющего характера, умеренной интенсивности, локализующиеся в области верхушки сердца, уменьшающиеся после приема валидола
2. Симпаталгический вариант. Жалобы на интенсивное, постоянное ощущение жжение в области сердца, длительного характера, не купируемое валидолом и валерианой и уменьшающиеся после приема анальгетиков.
3. Приступообразная затяжная кардиалгия. Жалобы на внезапно возникающую интенсивную боль области сердца, сопровождающуюся сердцебиением, потливостью, страхом смерти, учащением мочеиспускания.
4. Кардиалгия, возникающая во время физической нагрухки. Жалобы на колющие боли области сердца, возникающие в начале физической нагрузки и проходящие при ее продолжении.
5. Приступообразная, ангиоспастическая кардиалгия. Жалобы на колющие боли локализующиеся в области верхушки сердца, продолжительностью около 15 минут, купирующиеся после приема валидола, нитроглицерина.
Синдром респираторных расстройств. Характеризуется неудовлетворенностью вдохом, чувством нехватки воздуха, потребностью периодически делать глубокие вдохи (тоскливые вдохи).
Веготодистонический синдром. Лабильность пульса и АД, периферические, сосудистые нарушения, вегетативно-сосудистые пароксизмы симпатоадреналоаого генеза.
Синдром нарушения терморегуляции. Чаще субфебрильная температура, не сопровождающаяся ознобом, устойчивая к антибиотикам, гормонам, НПВП. Температура под языком равна температуре в подмышечной впадине.
Астеновегетативный синдром. Выраженная слабость уже в утренние часы, после ночного отдыха, повышенная утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку.
Степени тяжести НЦД:
1. Легкая (болевой синдром выражен умеренно, отсутствуют вегетативно сосудистые кризы, в лекарственной терапии не нуждаются).
2. Средняя (стойкий сердечный болевой синдром, множественность симптомов, медикаментозная терапия необходима)
3. Тяжелая (стойкие и множественные клинические симптомы, упорный болевой синдром, частые вегетососудистые кризы, трудоспособность резко снижена или утрачена, необходима лекарственная терапия).
Диагностика. В связи с высокой распространенностью заболевания врачи многих специальностей, но особенно невропатологи, педиатры и терапевты поликлиники, часто устанавливают диагноз НЦД. Это, как показывает практика, породило необоснованное отношение к диагнозу НЦД как легкому, хотя на самом деле поставить его из-за отсутствия каких-либо специфических симптомов весьма трудно и в каждом конкретном случае необходимо доказательно исключить болезни со сходными симптомами, т. е. всегда проводится дифференциальный диагноз. Круг болезней, которые приходится исключать весьма широк. Чаще всего дифференциальной диагностике подлежат неврозы, гипоталамические синдромы, при органической патологии ЦНС (нейроинфекциях, опухолях, последствиях черепно-мозговой травмы), различные эндокринопатии, в частности тиреотоксикоз, патологический климакс, гормонпродуцирующие опухоли, гипертоническая болезнь, симптоматические формы артериальной гипертензии и гипотензии, ишемическая болезнь сердца, а также кардиомиопатия, миокардит, пороки сердца. Таким образом можно говорить о НЦД, как диагнозе исключения.
Исключающие диагноз НЦД признаки:
· увеличение размеров сердца,
· диастолические шумы,
· ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений (наличие патологического зубца Q или комплекс QS), блокады ножек пучка Гиса, АV-блокада II-III степени, пароксизм желудочковой тахикардии, постоянная мерцательная аритмия, горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющееся при ВЭМ исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной,
· острофазовые «воспалительные» показатели, если они не связаны с какими-либо сопутствующими заболеваниями,
· застойная СН.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможные причины для возникновения НЦД: профессиональный, социально-бытовой, семейный и другие виды анамнеза.
Обязательным является электрокардиографическое исследование. По ЭКГ возможны следующие неспецифические изменения: изменения зубца Р, высокоамплитудные зубцы Т, синдром ранней реполяризации желудочков, суправентрикулярные экстраситолии и пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, реже - отрицательные зубцы Т депрессия сегмента ST.
Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией, и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения фазы реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при НЦД характерных для миокардита признаков воспаления).
Пороки сердца, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатии обычно исключаются на основании данных аускультации сердца и эхокардиоскопии, реже необходимы дополнительные исследования-— рентгенологическое, фонокардиграфия.
Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т. к. кардиалгии при НЦД существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии. При выявлении на ЭКГ инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST, характерных для коронарной недостаточности, проводят пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмилметрия) или фармакологическую пробу с нитроглицерином (у больных НЦД нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза.
У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками неврозоподобного состояния дифференциальный диагноз проводят прежде всего с неврозом (по данным анамнеза; при необходимости — с участием в диагностике психоневролога) и тиреотоксикозом. Исключение последнего может потребовать консультации эндокринолога и исследования функции щитовидной железы (определения концентрации в крови свободных Т3, Т4, ТТГ).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
