Методические указания для обучающихся (стр. 3 )

Для уточнения гемодинамической природы изменений АД в большинстве случаев достаточно измерения сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что может быть осуществлено с помощью реокардиографии и механокардиографии. Для диагностики регионарных расстройств сосудистого тонуса, в наиболее информативны плетизмография и ортостатические пробы, которые в ряде случаев целесообразно сочетать с фармакологическими пробами.

Кардиальный тип НЦД устанавливают в том случае, если отсутствуют существенные изменения АД, имеются жалобы на ощущения сердцебиений или перебоев, боли в области сердца, одышку (при исключении поражения миокарда) и объективно выявляются — тахикардия, выраженная синусовая аритмия, суправентрикулярная экстрасистолия или пароксизмы тахикардии. Проводят исследование сердечного выброса и фазовый анализ сердечного цикла, помогающие выявить так называемые гипергипокинетический типы гемодинамики, что важно для патогенетического диагноза.

Гипотензивный тип НЦД устанавливают в случаях, когда величина систолического АД ниже возрастной нормы (у взрослых — ниже 100 мм рт. ст.) и имеются клинические признаки сосудистой недостаточности. Из жалоб больных наиболее значимы для диагноза такие, как зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам, менее специфичные проявления сосудистой недостаточности: жалобы на мышечную слабость и повышенную утомляемость при физической нагрузке. Объективно: астеническое телосложение пациента, бледность и снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, тахикардия. Перечисленная совокупность симптомов характерна для снижения сердечного выброса (так называемый гипокинетический тип гемодинамики), выявляемого более чем у 60% больных с гипотензивным типом НЦД, причем в большинстве случаев патогенетической основой гемодинамических нарушений является системная гипотония вен (определяется с помощью плетизмографии). При проведении ортостатической пробы характерно снижение систолического и пульсового АД и значительное повышение частоты сердечных сокращений (иногда появление экстрасистол). Обычно в этих случаях тонус мелких артерий кожи и мышц значительно повышен (компенсаторная «централизация» кровообращения). Если компенсаторная сосудистая реакция и прирост частоты сердцебиений при ортостатической нагрузке недостаточны - у больных появляются внезапная слабость, ощущение головокружения и, если пробу своевременно не прекратить, наступает обморок, которому обычно предшествует резкое побледнение кожи лица, появление на ней мелких капель пота.

При клинической картине системной сосудистой недостаточности у больных с гипокинетическим типом гемодинамики дифференциальный диагноз проводят с первичной патологией периферических вен, например с их распространенным варикозом, с органическим поражением симпатических нервных образований, истощающими хроническими инфекциями и интоксикациями, хронической недостаточностью надпочечников, потерей солей (например, у рабочих горячих цехов, при бесконтрольном применении мочегонных препаратов).

Гипертензивный тип НЦД устанавливают при выявлении у детей старшего возраста, подростков и лиц молодого возраста транзиторного повышения АД, если исключены другие симптоматические формы артериальной гипертензии и недостаточно оснований для диагноза гипертонической болезни (у взрослых). Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения АД, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциального диагноза и патогенетического анализа артериальной гипертензии. У большинства больных инструментально определяют повышение сердечного выброса (так называемый гиперкинетический тип гемодинамики) при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления кровотоку. В таких случаях повышается в основном систолическое и пульсовое АД (см. таблицу 1).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика НЦД по гипертоническому типу

и гипертонической болезни I стадии.

	НЦД по гипертоническому типу	ГБ I стадии
Жалобы	Боль в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, невротические расстройства (раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения), головная боль, дыхательные расстройства (неудовлетворенность вздохом, чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи), сердцебиение, похолодание рук, ног, парастезии конечностей, нарушения сна, вегетососудистые параксизмы, предменструальный синдром, дрожание рук, чувство внутренней дрожи, кардиофобия, чувство познабливания, боль в животе, боль в суставах, миалгия, невралгия, перебои и замирание сердца, тошнота, ощущение пульсации сосудов шеи, головы; ощущение жара в лице, шее; импотенция, субфибрилитет, обмороки, дисменорея.	Обычно отсутствуют, могут быть церебральные (головные боли, головокружение и др)
Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии	отсутствует	Встречается часто
Характер артериальной гипертензии	Преимущественное повышение систолического давления, часто асимметрия АД на разных руках	Часто - повышение диастолического давления, асимметрия редка
Длительность повышения АД	Часы, реже дни	Несколько дней
Частота пульса	Повышение АД сопровождается, как правило, тахикардией	Изменение частоты пульса необязательно
Изменения ЭКГ	Возможны 2-х фазные или (-) зубцы Т, особенно в правых грудных отведениях. Неправильной формы (асимметричные) с отлогим нисходящим и крутым восходящим коленом. Расстройства автоматизма. Миграция водителя ритма по предсердиям и АV соединениям, АV блокады, СССУ, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий, СПРЖ, (-) зубцы Т в 2-х и более отведениях, высокоамплитудные Т в грудных отведениях, снижение ST на 1 мм и более.	Высокоамплитудные симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях
ВЭМ	Реверсия негативного зубца Т при отсутствии признаков ишемии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST величиной 1 мм и более). Снижение толерантности к физической нагрузке (средняя). Быстрое повышение систолического АД на первом этапе пробы до максимальных цифр, диастолическое давление повышается редко.	Наряду с систолическим артериальным давлением нередко существенно возрастает диастолическое.
Проба с гипервентиляцией (в течении 30-45сек.) и ортостатическая.	На неизмененной ЭКГ появление негативных зубцов Т, быстро становящихся позитивными.	Отрицательная
Кардиоритмография	Парадоксально высокая реакция на активную ортостатическую пробу, снижение коэффициента корреляции ниже 20%, снижение рRR 50, снижение мощности быстрых волн в молодом возрасте. Наиболее ранним признаком нарушения качества регуляции у подростков с НЦД является нарушение координации между ритмом сердца и дыхания во время дыхательной пробы (6 в минуту).	Симпатический характер регуляции на всех этапах исследования.
Реакция на гипотензивные средства	Нечеткая	Четкая

Лечение. Лечение больных НЦД проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым терапевтом, при необходимости отдельными специалистами (кардиолог, невропатолог, эндокринолог и др.). Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке и др.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных нейроциркуляторной дистонией — по возможности избегать применения лекарственных средств. Ключевым в лечении больных НЦД является понимание того, что НЦД относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа НЦД следует стараться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию, влияние производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным НЦД детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря). Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры, морские купания, обязательны рациональное питание.

В том случае, если социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений (аква-аэробика).