Грип та гострі респіраторні інфекції (стр. 10 )

Рекомендація 6: Діти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Ця рекомендація стосується всіх дітей, включаючи новонароджених та дітей молодшого віку, зокрема до 2-х років).

Рекомендація 8: Діти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамивіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)

Ця рекомендація стосується всіх немовлят і маленьких дітей (зокрема, віком до 2-х років), оскільки вони, як відомо, схильні до вищого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби.

Рекомендація 9: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, стійку до озельтамивіру, але точно чутливу або імовірно чутливу до занамівіру, повинні лікуватися занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Рекомендація 10: Вагітні жінки і діти віком до 1 року з неускладненим захворюванням через сезонний грип A (H1N1) не повинні лікуватися амантадином або римантадином. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).

Рекомендація 12: Пацієнтам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді монотерапії. Якщо рибавірин повинен використовуватися в поєднанні з іншими методами лікування, це має бути зроблено тільки в контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.

Рекомендація 13: Вагітним жінкам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді лікування або хіміопрофілактики. (Сильна рекомендація, нормативне протипоказання).

Що стосується всіх досліджуваних, регіональних15 та іншіх не дозволених методів лікування, включаючи всі противірусні препарати і препарати на їх основі, як зазначено вище, Група з розробки настанови надає наступну рекомендацію:

Рекомендація 14: Пацієнтам з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід призначати досліджувані, регіональні та інші несанкціоновані методи лікування, окрім як у контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.

Рекомендація 16 також повинна застосовуватися до використання комбінації противірусних препаратів (у тому числі дозволених ліків), оскільки існують дані кількох опублікованих клінічних випробувань щодо безпеки та ефективності таких комбінацій.

Рекомендація 15: У пацієнтів з підтвердженим або підозрюваним грипом досліджувані інгібітори нейрамінідази повинні використовуватися тільки в контексті клінічних випробувань або згідно з відповідними положеннями використання в надзвичайній ситуації.

Рекомендація 16: Занамівір, що містить лактозу (порошок для інгаляцій), не повинен вводитися через небулайзер. (Сильна рекомендація, нормативне попередження)

Лікування загострення супутніх захворювань (основних захворювань) і супутніх інфекцій повинно здійснюватися відповідно до стандартів лікування таких станів, за винятком випадків, кваліфікованих нижче.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Противірусні препарати, доступні для лікування грипу

Історично склалося, що адамантани (амантадин і римантадин) були інгібіторами для більшості типів грипу, але не для вірусів грипу B. Проте, значне поширення високих рівнів стійкості до амантадину і римантадину серед вірусу грипу A (H3N2) і обмежена стійкість серед вірусу грипу A (H1N1) були зареєстровані з 2006 року [115 – 117].

Інгібітори нейрамінідази (озельтамивір і занамівір) мають активність проти вірусів грипу А і B. Зниження ефективності озелтамивіру іноді повідомлялося для лікування грипу B [118, 119]. Хоча показники стійкості до інгібіторів нейрамінідази були загалом низькими до 2007 року [120, 121], з 2007 – 2008 років в багатьох країнах повідомлялося про появу стійкості до озельтамивіру серед штамів вірусу грипу A (H1N1) [122 – 131]. Обидва занамівір і адамантани активні щодо стійких до озельтамивіру типів грипу (H1N1). Римантадину віддають більшу перевагу, ніж амантадину, через його більш сприятливі побічні реакції. В лабораторіях всього світу в даний час відслідковують стійкість до противірусних препаратів. Лікарі, які лікують пацієнтів з грипом, повинні бути інформовані про місцеві публічні дані про стан здоров’я, якщо це можливо, про тип і підтипи грипу, які циркулюють в їх районі. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www. cdc. gov/flu).

Коментар робочої групи: актуальну інформацію щодо грипу в Україні можна знайти на сайті www. moz. .

Обидва в даний час ліцензовані інгібітори нейрамінідази дозволені до застосування у дорослих і дітей. Озелтамівір схвалений для лікування грипу у немовлят і дітей віком від 1 року у формі таблеток і суспензії, а занамівір призначений для лікування грипу у дітей віком від 7 років в такій же інгаляційній формі порошку, що застосовують у дорослих. Озельтамивір не схвалений для терапії у дітей у віком до 1 року через відсутність адекватних даних про безпеку та ефективність і через побоювання щодо токсичності для ЦНС у новонароджених щурів. Проте, обмежені ретроспективні дані про безпеку та ефективність озельтамивіру в цій молодій вікової групи на сьогоднішній день не продемонстрували вікової токсичності, що пов’язана з ліками [132, 133]. В одному додатковому неопублікованому дослідженні безпека озельтамивіру у дітей віком до 1 року ретроспективно розглядалася Спільною дослідницькою групою з противірусних препаратів Національного інституту здоров’я у 15 педіатричних закладах охорони здоров’я. Були визначені 180 дітей віком до 1 року, які отримували противірусну терапію грипу озельтамивіром або адамантаном. 64% отримували озельтамивір; одна третина (62 дітей) були віком до 6 місяців. Неврологічні події під час і через 1 місяць після завершення терапії порівнювалися між озельтамивіром і адамантаном у немовлят, при чому статистично або клінічно значущих відмінностей між групами відзначено не було [134]. Проспективні оцінки безпеки та ефективності озельтамивіру у цій віковій групі ведуться в даний час.

Коментар робочої групи: станом на грудень 2013 року занамівір дозволений для використання в Україні з 5-ти років.

Віруси грипу А і B є чутливими до рибавірину in vitro. Аерозольний рибавірин був використаний для лікування грипу, хоча дані у людей обмежені, і аерозольний рибавірин може розглядатися для тяжкохворих пацієнтів, які не можуть отримати ліки перорально або за допомогою дискхалера [135 – 139]. Пероральний рибавірин також був ефективним при неускладнених захворюваннях, хоча необхідні більш високі дозування [140]. Внутрішньовенний рибавірин, хоча на стадії дослідження, також може мати клінічне застосування у випадках тяжких хвороб, особливо у поєднанні з іншими противірусними агентами [141 – 143].

Дані про користь лікування інгібіторами нейрамінідази у дорослих

У мета-аналізі рандомізованих контрольованих випробувань раннє лікування неускладненого грипу у здорових в іншому відношенні дорослих інгібіторами нейрамінідази скоротило як ускладнення (СШ в залежності від лікування 0,43), так і титри вірусу грипу в зразках зі слизової носа впродовж 24 год [144]. Озельтамивір значно знижує показник госпіталізацій (з усіх причин) протягом 30 днів – було показано в одному узагальненому аналізі рандомізованих контрольованих випробувань, що включали дорослих і підлітків, які були або раніше здорові або з високим ризиком розвитку ускладнень на рівні 1,7 – 0,7% (відносне зниження 59%) загалом [145]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження випадків госпіталізації (1,3% проти 0,9%), коли озельтамивір був використаний для лікування грипоподібних захворювань [146]. Ретроспективний огляд графіків визначив скорочену тривалість перебування в стаціонарі серед госпіталізованих літніх пацієнтів з грипом при лікуванні протягом 48 год після появи симптомів [147].

Результати рандомізованих досліджень, що включали лише осіб, яких лікували протягом 48 год після появи симптомів, показали, що інгібітори нейрамінідази зменшують тривалість симптомів неускладненого грипу на ~ 1 день серед амбулаторних хворих. Лікування також скорочує час полегшення симптомів грипу (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,2) і час, щоб повернутися до нормальної діяльності (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,23) [148]. В одному мета-аналізі було показано, що використання симптоматичних препаратів та антибіотиків не було зменшене у лікованих пацієнтів [148]. На противагу цьому, сукупний аналіз рандомізованих контрольованих випробувань занамівіру й озельтамивіру різними дослідниками виявив значне абсолютне скорочення використання антибіотиків на 5% для кожного (18% проти 13% [149], 10% проти 5% для частоти пов’язаних з грипом ускладнень нижніх дихальних шляхів в результаті застосування антибіотиків [145]). Інший сукупний аналіз ефективності застосування занамівіру виявив значне 9% (тобто 25% проти 16%) зниження темпів ускладнень від застосування антибіотиків серед осіб із груп високого ризику [150]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження використання антибіотиків на 2,4% (19,4% проти 17%), пов’язане з використанням озельтамивіру [146]. Інші спостережні дослідження показали, що застосування озельтамивіру пов’язане із скороченням госпіталізацій і меншою частотою ускладнень нижніх дихальних шляхів в окремих групах високого ризику з грипом, у тому числі мешканців будинків для людей літнього віку, хворих на лейкоз і реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [151 – 154]. Ретроспективний аналіз з використанням великих баз даних страхування осіб з клінічним діагнозом грип повідомив про скорочення госпіталізацій серед амбулаторних хворих віком від 1 року з грипоподібним захворюванням, які лікувалися озельтамивіром (26%, 95% ДІ 10 – 39%) [146], менше госпіталізацій серед раніше здорових осіб віком від 13 років, які лікувалися не довше 1 дня (22%; 95% ДІ, 9 – 33%) [155] і менше госпіталізацій з усіх причин серед хворих на цукровим діабетом старше 18 років, які знаходилися на лікуванні не довше 1 дня (30%; 95% ДІ, 6 – 48%) [156].