Грип та гострі респіраторні інфекції (стр. 28 )

L=Little і співавт. 2005

M1=Макфарлейн і співавт. 1997

M2=Макфарлейн і співавт. 2002

P=Пшетицький і співавт. 2003

Доказові дані

Одне велике випробування з високою якістю доказів припускає, що використання інформаційного буклету в цілому (при використанні будь-якої з трьох стратегій призначення антибіотиків) не впливає на споживання антибіотиків. Два менших випробування показують, що при стратегії відкладеного призначення використання інформаційних буклетів та структурованих усних роз’яснень скоротило споживання антибіотиків.

Використання інформаційних буклетів при стратегії негайного призначення зменшило повторні звернення в одному дослідженні, але не в іншому великому дослідженні, де всі пацієнти отримували структуровані усні роз’яснення.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН вважає, що докази по використанню інформаційних буклетів або структурованих усних роз’яснень при реалізації обраної стратегії призначення антибіотиків залишилися безрезультатними, оскільки залучені дослідження показали суперечливі результати різних стратегій в різних порівняннях (тобто, використання буклетів порівняно з їх відсутністю за всіма трьома стратегіями призначення; використання буклетів у групі відкладеного призначення в порівнянні з відсутністю буклетів у групі негайного призначення; дослідження впливу буклетів та усних роз’яснень тільки в групі відкладеного призначення, без надання такої інформації в інших групах). ГРН вирішила, що через суперечливість даних ніяких рекомендацій не може бути зроблено відносно ефективності інформаційних буклетів у порівнянні зі структурованими словесними роз’ясненнями.

2.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень

2.3.1 Введення

Як видно з попереднього огляду ефективності антибіотиків і огляду ефективності стратегій антибактеріальної терапії, антибіотики, як правило, неефективні в лікуванні РІ. Тим не менш, антибіотики все ще можуть бути корисними для підгрупи пацієнтів, які звертаються з ГСО в заклади первинної медичної допомоги, якщо є імовірність ризику розвитку ускладнень.

До першої групи належать дорослі і діти, які проявляють ознаки інфекційного ускладнення, такого як пневмонія. Діагностика та лікування складних РІ виходять за рамки цієї короткої клінічної настанови. Тим не менш, важливо, що ця настанова ясно визначає, що при таких інфекційних ускладненнях не повинні використовуватись стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків.

Друга група включає дорослих і дітей, які звертаються з неускладненими інфекціями, але які мають високий ризик розвитку ускладнень. Для цієї групи використання стратегії відкладеного призначення або непризначення антибіотиків може привести до підвищеного ризику розвитку ускладнень, хоча у випадку застосування стратегії відкладеного призначення цей ризик може бути зменшений, з обов’язковим наданням пацієнту поради про те, коли неодмінно треба починати прийом антибіотиків. Тому важливо, що для кожного з РІ, зазначених в даній настанові, слід отримати докази щодо специфічних клінічних симптомів, ознак і чинників ризику, що допоможе передбачити, які пацієнти серед оглянутих в закладах первинної медичної допомоги та при іншому першому контакті з медичним співробітником є більш схильними до розвитку ускладнень. Для мети цієї настанови наступні ускладнення РІ вважалися такими, що призводять до значної захворюваності, і тому знаходились в центрі уваги огляду.

·  Для болю в горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту: ангіна, флегмона/імпетиго, гострий ГСО, двосторонній ГСО, гострий риносинусит.

·  Для гострого середнього отиту: мастоїдит, глухота, двосторонній ГСО

·  Для гострого кашлю/гострого бронхіту: пневмонія

·  Для гострого риносинуситу та застуди: фронтальний абсцес.

2.3.2 Огляд

Ми визначили 24 опубліковані дослідження на основі вивчення тезисів. Після подальшої оцінки тільки 6 досліджень, які представили докази клінічних симптомів, ознак та факторів ризику, що передбачають, у яких пацієнтів з РІ більш імовірно розвиваються ускладнення, були включені в огляд доказів (15 досліджень були невідповідними, 1 дослідження мало невідповідну групу дослідження, 1 було виключено як таке, що не відповідає статистичним вимогам). Всі 6 досліджень були оцінені окремо за допомогою листів оцінки прогностичних досліджень NICE (див. Додаток 4) і представлені в доказових таблицях та описових резюме.

Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на сайті http://www. nice. org. uk

З 6 включених досліджень одне дослідження (випадок-контроль) стосувалося гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту (з Великобританії з баз даних первинної медичної допомоги) (рівень доказовості +), 2 проспективних дослідження та 1 когортне ретроспективне дослідження стосувалися гострого кашлю/гострого бронхіту (2 із закладів первинної медичної допомоги у Великобританії з рівнем доказовості + та + + відповідно і 1 з закладу первинної медичної допомоги з Нідерландів з рівнем доказовості ++). Одне проспективне когортне дослідження і один аналіз РКВ когорти стосувалися ГСО (1 із закладів первинної медичної допомоги у Нідерландах та 1 з Великої Британії із закладів первинної медичної допомоги, обидва з рівнем доказовості +). Не було визначено досліджень щодо гострого риносинуситу або застуди.

В цілому, якість доказів б з 6 включених досліджень повинні інтерпретуватись з обережністю, оскільки докази клінічних критеріїв, передбачення в цих 3 дослідженнях, не були підтверджені на інших групах, які отримували первинну медичну допомогу.

2.3.3 Виявлення пацієнтів з респіраторними інфекціями, які, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень

Рекомендація № 1.1.7

Негайне призначення антибіотиків і/або подальше належне спостереження та лікування повинні бути запропоновані для пацієнтів (дорослих і дітей) тільки в таких ситуаціях:

·  якщо пацієнт систематично нездужує;

·  якщо у пацієнта є потенційні симптоми та ознаки серйозної хвороби та/або ускладнень (зокрема, пневмонія, мастоїдит, перітонзилярний абсцес, перітонзилярна флегмона, внутрішньоочні і внутрішньочерепні ускладнення);

·  якщо пацієнт має високі ризики серйозних ускладнень через вже існуючі супутні хвороби. Це включає в себе пацієнтів із серйозними хворобами серця, легенів, нирок, печінки або нервово-м’язовими хворобами, імуносупресією, муковісцидозом, а також маленьких дітей, які народилися передчасно;

·  якщо пацієнт старше 65 років з гострим кашлем і має два чи більше наступних критерії або старше 80 років з гострим кашлем і має один або більше наступних критеріїв:

- госпіталізація у попередньому році;

- цукровий діабет 1 або 2 типу;

- гостра серцева недостатність в анамнезі;

- поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів.

Для таких пацієнтів стратегії непризначення або відкладеного призначення антибіотиків не повинні розглядатися.

Огляд доказів

Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

Досить непоганої якості ретроспективне дослідження випадок-контроль було взято за основу для рекомендацій (Данн та співавт. 2007). Воно проходило по всій Великобританії та спиралося на дані первинних медичних закладів з Бази даних загальної практики (англ. GPRD) в період між 1995 і 1997 роками. Метою даного дослідження було виявлення клінічних симптомів, ознак і факторів ризику, що були пов’язані з розвитком ангіни після первинного виявлення неускладненого болю в горлі. Дослідження виявило 606 випадків ангіни в період дослідження, тільки для 192 з цих 606 випадків задокументовано скарги на первинний неускладнений біль в горлі. Ці 192 пацієнти з ангіною сформували основну групу, а інші 198 124 пацієнти з болем в горлі без ангіни сформували контрольну групу. Поширеність ангіни в період дослідження становила 96 випадків на 100 000 пацієнтів з болем в горлі (у період між 1995 і 1997 роками).

Результат 1: розвиток ангіни після первинного неускладненого болю у горлі

Логістична регресія використовується для розрахунку співвідношення шансів (СШ) для ризику ангіни після болю у горлі для різних змінних, таких як вік, стать, куріння, тип діагнозу, вплив антибіотиків і хвороба легень. Результати аналізу показали, що тільки вік (від 21 до 40 років) (скореговане СШ=3,4, 95% ДІ від 2,1 до 5,5), куріння (скореговане СШ=2,5, 95% ДІ від 1,8 до 3,5) і чоловіча стать (скореговане СШ=1,6, 95% ДІ від 1,1 до 2,2) були значно пов’язані з розвитком ангіни після болю в горлі.

Результат 2: застосування антибіотиків і розвиток ангіни після різних видів діагнозу

Подальший аналіз також було проведено на основі різних діагнозів болю в горлі, таких як тонзиліт і біль у горлі/фарингіт (із поправкою на вік, стать, куріння, хвороби легенів на рівні пацієнта і кластеризація на практичному рівні). Інтервал між діагностуванням болю в горлі та розвитком ангіни був в середньому 2 дні (міжквартільний діапазон від 1 до 6 днів) при лікуванні тонзиліту і 3 дні (міжквартільний діапазон від 2 до 5 днів) для болю в горлі/фарингіту. Результати цього подальшого аналізу показали, що призначення антибіотиків після реєстрації діагностування болю в горлі взагалі навряд зменшить ризик розвитку ангіни [призначення антибіотика після будь-якого діагнозу (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ від 0,7 до 1,8); призначення антибіотика після діагностування тонзиліту (скореговане СШ=0,6, 95% ДІ від 0,3 до 1,3); призначення антибіотика після болю в горлі/фарингіту (скореговане СШ=1,2, 95% ДІ 0,7– 2,2)]. Однак необхідно проявляти значну обачність при оцінці ефекту антибіотиків у даному дослідженні внаслідок змішування значень у звичайних базах даних (особи з більш тяжкою хворобою, більш імовірно, будуть отримувати антибіотики, ніж люди з менш тяжкою хворобою).

Доказові дані

Пацієнтів віком від 21 до 40 років чоловічої статі, які курять, значно більш схильні до розвитку ангіни після першого виявлення неускладненого болю у горлі в закладах первинної медичної допомоги.