Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції (стр. 3 )

Курс лікування складав не менше ніж 12 тижнів та міг бути подовжений до 48 тижнів за наявності згоди пацієнта на подальшу участь у дослідженні. Такі інтервали були визначені з огляду на необхідність, як коротко-, так і довготермінового спостереження за перебігом захворювання та результатами лікування.

Оцінка впливу проведеної терапії здійснювалася при згоді пацієнта на участь у дослідженні і припускала можливу модифікацію режиму терапії при погіршенні або поліпшенні клінічного статусу та (або) прогнозу хворого щодо виживаності.

Усі пацієнти були проінформовані про цілі і завдання дослідження. Хворим роз'яснювалося, що вони без будь-яких наслідків можуть відмовитися від участі в дослідженні на будь-якому етапі його проведення. Права пацієнта та біоетичні вимоги дотримувалися на всіх етапах дослідження.

Пацієнтам ІІ групи проведено аналогічну терапію з додаванням пентоксифіліну залежно від стану ФНР. З метою нормалізації функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією ЛШ на фоні ІХС та ГХ пацієнту внутрішньовенно крапельно вводили 100 мг пентоксифіліну на 200 мл 0,9 % фізіологічного розчину хлориду натрію впродовж 60 хвилин. Курс парентерального введення пентоксифіліну тривав 3–5 днів, надалі призначали неретардні форми пентоксифіліну per os у дозуванні по 200 мг двічі на добу після їди протягом 5–7 днів. Описаний метод лікування захищено патентом на корисну модель № 201501496 (винахідники: І., , І.).

Розрахунок результатів дослідження та статистичну обробку отриманих кількісних і якісних ознак здійснювали на персональному комп'ютері за допомогою програмного устаткування Microsoft Excel 2010 та Statistica10.0 (StatSoftInc.).

Результати власних досліджень та їх обговорення. На етапі проспективного когортного дослідження з’ясовано, що середній вік обстежених пацієнтів становив 51,3±1,1 року за відсутності статистично значущих відмінностей між клінічними групами.

ФВ ЛШ у хворих у середньому дорівнювала 41,3±0,9 %, у 13,6 % реєстрували ХСН I стадії за  -  (ХСН ІІ–ІІІ ФК за NYHA), у решти хворих відзначалися прояви стадії IIA.

Структура скарг була стереотипною для хворих з ХСН. Пацієнти відмічали підвищену стомлюваність, низьку толерантність до фізичного навантаження у вигляді задишки та серцебиття. Подальший аналіз показав, що поряд з основним захворюванням у хворих на ХСН відзначалися різноманітні супутні захворювання. У структурі супутньої патології переважали випадки хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), які реєструвалися у кожного четвертого пацієнта (рис. 1).

Крім того, частим явищем в обстежених хворих була наявність дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП) ІІ–ІІІ ступеня тяжкості. Решту захворювань виявляли лише в окремих пацієнтів у вигляді хронічної гастроентерологічної, уронефрологічної, ендокринологічної та неврологічної патології.

Аналіз електрокардіограми показав, що у всіх хворих були ознаки гіпертрофії ЛШ. Частим явищем було відхилення електричної вісі серця вліво (72,3 % від чисельності основної групи). Ознаки кардіосклерозу визначалися у 23,2 % хворих, блокада лівої ніжки пучка Гіса – у 36,6 %.

Щодо результатів загального клінічного аналізу крові, то його показники при ХСН змінювалися незначно. Наявність ознак анемії легкого ступеня у 6 (5,4 %) пацієнтів може пояснюватися аліментарним фактором – ці самі хворі скаржилися на поганий апетит.

Рис. 1. Структура супутньої патології в обстежених хворих.

Вміст глюкози крові відповідав віковій нормі й не перевищував 5,3±0,1 ммоль/л, проте у 2 (1,8 %) хворих мало місце зниження толерантності до глюкози.

При аналізі показників ліпідограми у пацієнтів основної групи було виявлено зміни характерні для 2а та 2b фенотипу за Фредрексоном. При цьому, у 21 (18,8 %) визначалися ксантоми у ділянці кистей рук, у 18 (16,1 %) – ксантелазми, у 9 (8,1 %) – ліпоїдна дужка рогівки.

Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів основної групи свідчили про збільшення постнавантаження та дилятацію ЛШ. Так, КДР(кінцевий діастолічний розмір) ЛШ в основній групі становив у середньому 6,4±0,3 см при КСР (кінцевому систолічному розмірі) ЛШ – 4,6±0,2 см. Слід зауважити, що такий показник, як кінцевий діастолічний об’єм, збільшився до 160,3±3,2 мл, що обумовило зниження ФВ ЛШ до 41,3±0,9 %. Описані зміни супроводжувалися зростанням загального периферичного судинного опору (ЗПСО) до 1397,8±35,5 дін см-5.

На етапі первинного обстеження під час надходження пацієнтів до стаціонару нами було визначено суттєве зниження добового діурезу – до 522,1±30,8 мл, при мінімальному рівні протеїнурії близько 0,122±0,02 г/л.

Слід зазначити, що середній вміст сечовини в сироватці у хворих не перевищував 7,68±0,37 ммоль/л, концентрація креатиніну – 85,2±0,4 мкмоль/л, що відповідає ШКФ на рівні 67,1±2,2 мл/хв.

Патогенетично значущим фактом ми вважаємо наявність прямої кореляції середньої сили (r=0,60) між ШКФ та ФВ ЛШ. На нашу думку, це свідчить про можливість взаємного обтяження при ІХС та ГХ з проявами ХСН щодо впливу на фільтраційну та екскреторну функцію нирки.

Щодо ролі показників обміну азоту, то в нашому дослідженні суттєве підвищення концентрації сечовини спостерігалося лише в декількох хворих. У решти пацієнтів цей показник знаходився в межах референтних значень. Це може свідчити про зниження перфузії й порушення фільтрації нирок, розвиток дегенеративних змін в їх клубочковій системі і, як наслідок, розвиток ХХН. Зміна судинного тонусу за рахунок активації РААС і подальша констрикція ниркових артерій призводить до розвитку преренальної гіпертензії та перевантаження ЛШ. Саме цей механізм виступає причиною взаємного обтяження патології ССС та ХХН.

У хворих на ХСН відзначалися явища тенденції до гіпонатріємії, що на тлі помірного споживання натрію з раціоном (до 2,0 г/добу) може свідчити про активну втрату цього катіону чи про затримку нирками рідини. Рівень натрію у крові становив у середньому, 132,2±12,6 нмоль/л, вміст калію – у середньому, 3,4±0,1 нмоль/л.

Середній вміст ПНУП у хворих становив 171,3±9,9 пг/мл. При оцінці рівня альдостерону з’ясовано, що у хворих на ХСН цей показник сягав 273,5±3,3 пг/мл. Рівень АТ-ІІ у крові тісно корелював із значенням систолічного артеріального тиску (r=0,77), становлячи у пацієнтів у середньому, 34,9±2,5 пг/мл.

У всіх хворих вдалося досягти цільових значень артеріального тиску, при чому дисперсія показників після лікування була меншою в ІІ клінічній групі, що свідчить про більшу гомогенність досліджуваного масиву даних.

Щодо динаміки показників центральної гемодинаміки протягом терміну лікування, то в обох групах спостерігалися помірно виражені зміни, які свідчили про нормалізацію систолічної функції міокарда. Ударний об'єм ЛШ після проведеної терапії незначно збільшився в усіх групах спостереження. Натомість, у пацієнтів збільшилася ФВ ЛШ. Через рік після проведеної терапії у І клінічній групі цей показник становив 52,5±1,4 %, а у ІІ групі – 55,2±1,2 %. Причинами змін показника ми вважаємо ремоделювання міокарда, обумовлене зменшенням пресорних впливів, поліпшенням перфузії та інтенсивності гіпоксії.

Щодо показника ЗПСО, то після проведеного лікування опір судини знизився майже на 10 %. Утім, описані зміни супроводжувалися зниженням ЗПСО у І групі лише до 1228,6±29,4 дін с см-5 та у ІІ групі до 1225,9±33,3 дін с см-5, що свідчить про сталість патологічних змін у судинній стінці.

Зокрема, виникають передумови для гіпокалігістії завдяки збільшенню втрат калію та зростання ретенції натрію. При цьому, можливий розвиток аритмій, які в свою чергу поглиблюють порушення фільтраційної та концентраційної функції нирки.

Описані закономірності підтверджуються особливостями продукції ПНУП, середній вміст якого на початку лікування становив 171,3±9,9 пг/мл.

При поглибленому дослідженні ФНР виявлено, що після водного навантаження відбулося зростання ШКФ до 74,3±1,6 мл/хв. Однак група пацієнтів з ХСН виявилася неоднорідною – лише у 23,2 % ФНР перевищував 10 %, натомість, у 34,8 % значення цього показника не перевищувало 5 %.

Проведена терапія, у цілому, виявилася досить ефективною. Про це свідчить насамперед зменшення частоти скарг. При цьому, найбільш значуще зниження відбулося за частотою поліскаргії та за частотою скарг на задишку й часте нічне сечовипускання.

У хворих І та ІІ групи значно збільшилася толерантність до фізичного навантаження – при виконанні тесту з 6-хвилинною ходьбою середня дистанція, пройдена хворими, на початку лікування становила відповідно 405,5±9,4 м та 443,8±6,1 м.

Описані зміни супроводжувалися зростанням добового діурезу до 867,8±22,4 мл/добу у пацієнтів І групи та до 903,2±27,3 мл/добу – ІІ групи. При цьому, добові втрати білка зменшилися в обох групах, у середньому до 0,096±0,03 г/л.

Заслуговує на увагу динаміка вмісту сечовини у сироватці крові. У пацієнтів І групи цей показник становив 7,33±0,24 ммоль/л, а у хворих ІІ групи – 7,29±0,18 ммоль/л. Навпаки, концентрація креатиніну зменшилася у хворих І групи до 82,3±0,2 мкмоль/л, а у хворих ІІ групи – до 80,9±0,4 мкмоль/л. Таким чином, проведене лікування позитивно впливало на рівень ШКФ – даний показник склав у середньому у І групі 88,8±2,2 мл/хв. за CKD-EPI, а у ІІ групі – 91,1±3,3 мл/хв.

Щодо вмісту альдостерону, то після лікування рівень цього показника дещо зменшувався – до 22,4±0,2 нг/дл у І та до 21,9±0,3 нг/дл у ІІ групі. Подібні результати були одержані й щодо вмісту АТ-ІІ. Після проведеного лікування даний показник зменшився до 26,6±3,2 пг/мл у І групі та до 25,8±2,4 пг/мл.

Щодо вмісту електролітів крові, то у хворих на СН після лікування вміст цього катіону нормалізувався, становлячи відповідно у І та ІІ групі 139,8±10,4 та 141,4±11,4 нмоль/л. Вміст калію після проведеного лікування практично не змінився й становив у І групі 3,5±0,1 нмоль/л, а у ІІ групі – 3,6±0,1 нмоль/л.