Особливості патогенезу порушень водно-сольового обміну у хворих на хронічну серцеву недостатність та обґрунтування шляхів їх корекції (стр. 4 )

При більш детальному дослідженні виявлено, що на тлі тривалої терапії діуретиками концентрація калію в окремих пацієнтів І групи становила до 5,5 ммоль/л, тобто мала місце помірна гіперкаліємія. Ці пацієнти скаржилися на млявість, парестезії, в окремих випадках у них реєструвалися поодинокі екстрасистоли. При цьому, у цих пацієнтів вміст натрію знаходився у межах референсних значень – у середньому 156±9 ммоль/л, а об’єм циркулюючої крові становив у середньому, 68,4±0,4 мл/кг.

Подальше спостереження показало, що кращі клінічні результати були в тих випадках, коли після досягнення еуволемічного стану застосування діуретиків скорочувалося. Це можна пояснити зменшенням ризику розвитку гіповолемічних станів та зниженням конгестії (застійних явищ), а отже, і поліпшенням гемодинаміки.

Натомість, при продовженні активної діуретичної терапії на тлі низького споживання натрію, рекомендованого сучасними дієтологічними керівництвами, гіповолемія посилюється, що спричиняє зниження ренальної перфузії та розвитку симпатикотонії. Водночас відбувається зниження серцевого викиду та фільтраційного тиску, що стимулює секрецію реніну в клітинах юкстагломерулярного апарату нирки. Ренін впливає на синтез АТ-ІІ, який, у свою чергу, стимулює секрецію альдостерону кірковою речовиною надниркових залоз. Додатковим фактором, який стимулює продукцію альдостерону, є симпатикотонія. Унаслідок цього збільшується екскреція калію та ретенція натрію й води. На тлі вазоконстрикції й зростання системного артеріального тиску виникають передумови для активної транссудації рідини у позаклітинний простір. Це, зрештою, веде до прогресування ХСН, а згодом – й до некомпенсованої ХСН.

З огляду на вищезазначене запропонована патофізіологічна модель має такий вигляд (рис. 2).

Як видно з поданих у схемі даних, основними ланками патогенезу є активація РААС, гіпокаліємія та симпатикотонія. Очевидно, терапевтичні впливи мають бути спрямовані саме на корекцію цих патогенетично значущих порушень.

Рівень ПНУП, який перевищував вікові норми, відзначено після лікування лише у 6 (5,4 %) пацієнтів, у тому числі в 4 (6,8 %) хворих І групи та у 2 (3,8 %) хворих ІІ групи. При цьому, середній вміст показника у хворих становив 168,8±8,3 пг/мл.

Наприкінці лікування після водного навантаження 0,9 % фізіологічним розчином показник ШКФ зріс на 22,5 %, дорівнюючи в середньому 90,8±1,8 мл/хв у І групі та 94,3±1,6 мл/хв у ІІ групі. У І групі ФНР протягом усього періоду спостереження суттєво не змінювався, становлячи в середньому, 1,4±0,1 мл/хв Навпаки, у ІІ групі при застосуванні у складі комплексної терапії пентоксифіліну у 43 (81,1 %) пацієнтів вдалося знизити проявлення ознак застійної СН і підвищити ШКФ, у 38 (71,7 %) хворих нівелювати ознаки і протеїнурії.

За рахунок підвищення ШКФ і нормалізації процесів канальцевого транспорту, нормалізувалось добове виведення електролітів (калію, натрію і хлору) у 69,3 %. Крім того, у пацієнтів даної клінічної групи суттєво збільшився ФНР – до 1,7±0,1 мл/хв. після водного навантаження.

Описані відмінності можуть бути пояснені тим, що використання пентоксифіліну покращує реологічні показники крові, що, з одного боку, сприяє нормалізації роботи серця за рахунок зменшення постнавантаження, а, з іншого –

посилює нирковий кровоплин, як за рахунок збільшення зовнішньої роботи серця, так і завдяки покращенню мікроциркуляції в нирках. Покращений кровотік у нирках підвищує забезпечення киснем та аеробний обмін в організмі. Це супроводжується покращенням клубочкової фільтрації і нормалізацією процесів канальцевого транспорту. За рахунок цього збільшується здатність до виведення кінцевих продуктів азотистого обміну, а також зменшується протеїнурія і ренальна втрата електролітів.

 

Рис. 2. Патофізіологічна модель розвитку ХХН при зменшенні ФВ ЛШ.

Після проведеного лікування у всіх пацієнтів відзначалося достовірне поліпшення якості життя за аналізом результатів, відповідно до субшкал більш виражено у ІІ групі, де застосовувався пентоксифілін (рис. 3).

Описані зміни відповідали динаміці ФНР після лікування (рис. 4).

Рис. 3. Динаміка показників якості життя в обстежених хворих.

Рис. 4. Функціональний нирковий резерв у хворих після лікування.

Це свідчить про більш високу клінічну ефективність комбінованого методу лікування із застосуванням залежно від стану ФНР похідних метилксантину. Крім того, проведене дослідження доводить необхідність клінічного моніторингу ФНР протягом усього терміну перебування хворого у стаціонарі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та розв’язання актуального наукового завдання, присвяченого вивченню патогенетичного обґрунтування удосконалення лікування хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка та фоні ІХС та ГХ на ґрунті вивчення механізмів водно-сольового обміну та корекції його порушень на фоні базисної терапії ХСН.

1.  У хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на фоні ІХС та ГХ маніфестують прояви кардіоренального синдрому ІІ типу у вигляді зниження фільтраційної та концентраційної функції нирки.

2.  Встановлено, що у хворих на ХСН сечовий синдром корелює із зниженням ШКФ, збільшенням концентрації креатиніну. Зниження ШКФ тісно пов’язане із ступенем порушення систолічної функції ЛШ, що свідчить про формування кардіоренального синдрому та взаємне обтяження патології серцево-судинної системи та хронічної хвороби нирок.

3.  У хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією ЛШ на фоні ІХС та ГХ спостерігаються суттєві зміни як системної, так і регіонарної гемодинаміки, які супроводжуються зниженням ФНР та напругою адаптаційних здатностей РААС, судячи за підвищенням рівнів альдостерону, АТ-ІІ та ПНУП.

4.  Значення ФНР, які не перевищували 5 %, відзначалися у 39 (34,8%) хворих, у діапазоні 5–10 % – у 47 (42,0 %). Тільки у 26 (23,2 %) значення ФНР перевищували 10 %, що свідчить про збереження адаптаційних здатностей кардіоренального континууму.

5.  При оцінюванні рівня альдостерону виявлено, що у хворих на ХСН цей показник сягав 27,3±0,3 нг/дл. Вміст АТ-ІІ тісно корелював із значенням систолічного артеріального тиску (r=0,77). При цьому, рівень ПНУП зростав до 171,3±9,9 пг/мл, що поєднувалося з олігурією (522,1±30,8 мл/добу) і збільшенням екскреції натрію до 936,9±73,6 ммоль/добу.

6.  При застосуванні у складі комплексної терапії пентоксифіліну у 43 (81,1 %) пацієнтів вдалося знизити прояв ознак застійної серцевої недостатності і підвищити ШКФ, у 27 (50,9 %) пацієнтів – нівелювати ознаки протеїнурії. За рахунок підвищення ШКФ і нормалізації процесів канальцевого транспорту, нормалізувалось добове виведення електролітів (калію, натрію і хлору) у 37 (69,3 %) пацієнтів. Комплексна терапія із застосуванням похідних метилксантину дозволила підвищити толерантність до фізичного навантаження (473,8±6,1) при виконанні проби з 6-хвилинною ходьбою, поліпшити якість життя, нормалізувати ФНР.

7.  Особливістю кардіоренального континууму у хворих ХСН при ІХС та ГХ є зниження ФНР, підвищення якого після проведеної терапії свідчить про адаптаційний функціональний характер зменшення ШКФ при збереженні частини функціонуючих нефронів, що визначає можливість відновлення функції нирок у хворих з ХСН з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ІХС та ГХ при проведенні патогенетично обґрунтованого лікування з включенням пентоксифіліну.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Доцільно у хворих на ХСН з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ІХС та ГХ визначати ФНР.

2. У пацієнтів з ХСН необхідно оцінювати добову екскрецію натрію із сечею в динаміці, а також добове споживання натрію за допомогою бази даних National Nutrient Database for Standard Reference Release 27 (раз на тиждень під час перебування в стаціонарі, раз на місяць – при амбулаторному лікуванні).

3. Патогенетично обґрунтовано, що при зниженні ШКФ і ФНР для нормалізації функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ІХС та ГХ доцільно пацієнтові внутрішньовенно крапельно вводити 100 мг пентоксифіліну на 200,0 мл 0,9 % фізіологічного розчину хлориду натрію 3–5 днів. Надалі призначати неретардні форми пентоксифіліну per os в дозуванні 200 мг двічі на добу після їди протягом 5–7 днів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Zagorodnya L. I. Renal disesase with coronary artery disease and hypertension with impaired left ventricular systolic function / A. I. Gozhenko, L. A. Kovalevska, L. I. Zagorodnya // Journal of Health Sciences. – 2014. – Vol. 4 (15). – P. 135–140. (Польща) (Дисертантом виконано клінічні дослідження, проаналізовано статистичні дані, підготовлено статтю до друку).

2. І. Кардіоренальний синдром при хронічній серцевій недостатності / , Л. І. Загородня // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. – 2015. – № 2 (18) – С. 68–70. (Дисертантом виконано клінічні дослідження, проаналізовано статистичні дані, підготовлено статтю до друку).

3. І. Корекція функції нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на фоні ішемічної та гіпертонічної хвороби серця / , Л. І. Загородня // Вода: гігієна та екологія. – 2015. – № 1-2, т. 3. – С. 125–133. (Дисертантом виконано клінічні дослідження, проведений статистичний аналіз отриманих даних)

4. І. Концентраційна функція нирок у хворих з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби / А. І. Гоженко, , Л. І. Загородня // Актуальні проблеми медицини транспорту. – 2015. – № 3, т. 2 (41-ІІ). – С. 44–49. (Дисертантом проведений аналіз фахової літератури, виконано клінічні дослідження, підготовлено статтю до друку).