Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 (стр. 2 )

Особые соображения в отношении детей

Аспирин или содержащие аспирин препараты (например, висмута субсалицилат – Pepto Bismol) не должны назначаться лицам с подтвержденным или подозрительным диагнозом гриппа в возрасте 18 лет и младше из-за риска синдрома Рея. Для ослабления лихорадки рекомендуются другие жаропонижающие препараты, например, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты.

Детям в возрасте до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта медикаменты от простуды, не переговорив прежде с врачом.

Противовирусное лечение

Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут меняться по мере поступления данных по противовирусной эффективности, клиническому спектру заболевания, неблагоприятных побочных эффектах применения противовирусных препаратов или устойчивости циркулирующих вирусов. По состоянию на август 2009 года, более 98% циркулирующих вирусов гриппа были вирусами (H1N1) - 2009, чувствительными и к озелтамивиру, и к занамивиру. Поэтому данные рекомендации по лечению фокусируются на применении противовирусных препаратов, эффективных против вирусов (H1N1) - 2009. Для противовирусного лечения вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 рекомендуются озелтамивир или занамивир (Таблица 1).

Клиническое суждение является важным фактором при принятии решения в отношении лечения. Большинство пациентов с инфекцией, вызванной вирусом (H1N1) - 2009 имели самокупирующееся респираторное заболевание, аналогичное типичному сезонному гриппу. Лицам с подозрением на грипп (H1N1) - 2009 или сезонный грипп, имеющим неосложненное лихорадочное заболевание, лечение обычно не требуется. Однако некоторые группы, по-видимому, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений. Местные органы здравоохранения могут обеспечить дополнительное руководство для определения приоритетов при лечении в группах, подверженных повышенному риску развития тяжелой инфекции.

1.  Лечение рекомендуется для всех госпитализированных пациентов с подтвержденным, вероятным или подозреваемым диагнозом гриппа (H1N1) - 2009 или сезонного гриппа.

2.  Лечение обычно рекомендуется для пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений (см. выше).

3.  Принимая решение о лечении пациентов, имеющих заболевания, клиническая картина которых соответствует гриппу, следует исходить из эмпирических данных. Следует начинать лечение, не дожидаясь лабораторного подтверждения, так как лабораторное подтверждение иногда может задержать лечение и отрицательный результат быстрого теста не исключает гриппа. (См. “Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of Novel Influenza A (H1N1) Virus --- United States, 2009” [Оценка быстрых диагностических тестов на грипп для выявления нового вируса гриппа A (H1N1) - Соединенные Штаты, 2009] для получения дополнительной информации о чувствительности быстрых тестов.)

Эти рекомендации должны использоваться вместе с клиническим суждением при принятии решений о лечении пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений, и пациентов, не подверженных повышенной степени риска. При оценке [состояния здоровья] прежде здоровых детей, которые, возможно, заболели гриппом, клиницисты должны знать, что, как и в случае сезонного гриппа, риск возникновения тяжелого заболевания, вероятно, наиболее высок среди новорождённых и детей младшего возраста. Если поставщик медицинских услуг решает назначить противовирусное лечение, лечение занамивиром или озелтамивиром должно быть начато как можно скорее после появления симптомов.

Доказательство эффективности противовирусного лечения в исследованиях неосложненного сезонного гриппа сильнее, когда лечение начато в течение 48 часов после начала заболевания. Считается, что такое лечение также может снизить риск тяжелого исхода, включая тяжелое заболевание или смерть. Однако некоторые исследования среди госпитализированных пациентов с сезонным гриппом, пролеченных озелтамивиром, говорили о пользе [лечения], включая снижение смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начало позднее 48 часов после начала заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения составляет пять дней. Госпитализированным пациентам с тяжелыми инфекциями (например, пациентам с длительно протекающей инфекцией или которым требуется в госпитализация в блок интенсивной терапии), могут потребоваться более продолжительные курсы лечения. Дозы противовирусных препаратов, рекомендуемые для лечения вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 у взрослых людей или детей в возрасте 1 года или старше, те же, что рекомендованы для сезонного гриппа (Таблица 1). Некоторые специалисты пропагандировали применение повышенных (двойных) доз озелтамивира для некоторых тяжелобольных пациентов, хотя данные, демонстрирующие более высокую эффективность повышенных доз, отсутствуют. Применение озелтамивира для детей до 1 года было недавно разрешено Управлением по контролю за продуктами и медикаментами США (FDA) в соответствии с Разрешением на использование в крайних случаях (EUA). Эти положения EUA применимы только в том случае, если препарат предоставляется в соответствии с планами реагирования местного органа здравоохранения [на вспышки гриппа]. В руководстве EUA дозировка для детей до 1 года основана на возрасте. Однако некоторые специалисты, проводящие в настоящее время исследования по применению озелтамивира в этой возрастной группе, предпочитают дозировку в зависимости от веса в этой возрастной группе, особенно для недоношенных детей или детей с недостаточным весом. (Таблица 2) (См. Emergency Use Authorization of Tamiflu (oseltamivir) - Разрешение на использование тамифлю (озелтамивира) в чрезвычайных случаях).

Лица, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа, или лица, у которых уже развилось тяжелое заболевание, должны получить лечение как можно скорее после появления признаков или симптомов. Для ускорения начала лечения медицинские работники должны:

1.  Предоставить пациентам, подверженным повышенному риску возникновения осложнений гриппа, информацию о признаках и симптомах гриппа и необходимости раннего лечения после возникновения симптомов заболевания;

2.  Обеспечить быстрый доступ к телефонным консультациям и клинической оценке для этих пациентов, а также пациентов, сообщающих о тяжелом заболевании;

3.  Рассмотреть возможность эмпирического лечения больных, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа на основе телефонного контакта, если госпитализация не показана и если это существенно ускорит начало лечения;

4.  Потребовать, чтобы пациенты, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа, связались с врачом, если у них появляются признаки или симптомы гриппа, получили препарат как можно скорее и начали лечение. В отдельных случаях поставщики [медицинских услуг] могут также рассмотреть возможность выдачи рецепта на препарат против вируса гриппа пациентам для использования в будущем. Поставщики [медицинских услуг] могли бы учитывать степень надежности пациентов, способность понять информацию о симптомах гриппа и возможность добраться до аптеки. Поставщики [медицинских услуг] могли бы дать рецепт, требующий телефонной консультации с ними, прежде чем он будет заполнен.

5.  Проконсультировать пациентов в отношении эффективности и побочных эффектов применения препарата против вируса гриппа, возможности сохранения чувствительности к инфекции, вызываемой вирусом гриппа после завершения лечения (из-за других циркулирующих вирусов гриппа или другой причиной заболевания), и необходимости раннего обращения за медицинской консультацией в случае повторного появления симптомов.

Законы и требования штатов, относящиеся к назначению и отпуску [лекарственных препаратов] могут различаться. При рассмотрении данных рекомендаций клиницисты должны учитывать соответствующие законы и требования штатов, относящиеся к назначению и отпуску [лекарственных препаратов].

Необходимо проинформировать получающих лечение пациентов о том, что в процессе лечения они остаются потенциально заразными для других людей. Несмотря на лечение противовирусными агентами, включая лечение ингибиторами нейраминидазы, пациенты могут продолжать выделять вирус гриппа в течение четырех и более дней после начала лечения. Следовательно, пациенты должны продолжать соблюдать надлежащие правила гигиены рук и респираторной гигиены во время всего периода лечения для предотвращения передачи вируса лицам, с которыми они близко контактируют. Смотрите информацию по уходу за больных людей на дому для поставщиков [медицинских услуг] и пациентов, размещенную адресу: Taking Care of a Sick Person in Your Home и Physician Directions to Patient/Parent (Уход за больным в вашем доме и указания врача для пациента/родителя).

Лечение гриппа в период циркуляции вирусов, устойчивых к озелтамивиру.

Устойчивость к озелтамивиру распространена среди вирусов сезонного гриппа A (H1N1). Эти вирусы обычно чувствительны к римантадину и амантадину. Однако, с апреля 2009 года в Соединенных Штатах циркулировали очень немногочисленные вирусы сезонного H1N1. Поэтому, если необходимо лечение, подходит озелтамивир или занамивир. Однако, если данные надзора за вирусом показывают, что устойчивые к озелтамивиру сезонные вирусы H1N1 получили большее распространение или связаны с имеющимися в сообществе вспышками, применение занамивира или сочетания озелтамивира и римантадина или амантадина должно рассматриваться как метод эмпирического лечения пациентов, которые могли быть инфицированы сезонным человеческим вирусом гриппа A (H1N1), устойчивым к озелтамивиру. Данные национальной системы надзора (National surveillance data) за вирусами гриппа, циркулирующими в Соединенных Штатах, доступны и еженедельно обновляются. Руководство, содержащее рекомендации по эмпирическому лечению, когда циркулируют многочисленные штаммы гриппа, доступно по адресу http://www2a. cdc. gov/HAN/ArchiveSys/ViewMsgV. asp? AlertNum=00279.

Противовирусная химиопрофилактика

Инфекционный период для лиц, инфицированных вирусом (H1N1) - 2009, по-видимому, аналогичен тому, который наблюдался в исследованиях сезонного гриппа. Инфицированные люди могут выделять вирус гриппа, и быть потенциально заразными для других людей, начиная с одного дня до развития симптомов до 7 дней после того, как они заболеют. Дети, особенно дети младшего возраста, могут выделять вирус гриппа в течение более продолжительного времени. Однако, в контексте данного руководства, инфекционный период для гриппа определяется как период с одного дня до начала лихорадки до 24 часов после прекращения лихорадки.