Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 (стр. 1 )

Неофициальный перевод материала CDC,

Опубликованного на сайте CDC 8 сентября 2009 г.

http://www. cdc. gov/h1n1flu/recommendations. htm

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010

8 сентября 2009 г.

Цель

Обеспечить обновленное руководство по применению противовирусных агентов для лечения и химиопрофилактики гриппа, включая инфекцию гриппа (H1N1) - 2009 и сезонный грипп, и помочь клиницистам при определении приоритетов в применении противовирусных препаратов для лечения или химиопрофилактики у пациентов, подверженных повышенному риску связанных с гриппом осложнений. Следует ожидать, что данные рекомендации будут дополнительно перерабатываться по мере того, как будет проясняться эпидемиология и клиническая картина гриппа (H1N1) - 2009. Данное руководство может быть адаптировано в соответствии с местными эпидемиологическими данными, моделями чувствительности к противовирусным препаратам и соображениями поставки противовирусных препаратов. Клиническое суждение всегда является важным фактором при принятии решения в отношении лечения.

Резюме

·  Лечение озелтамивиром (oseltamivir) или занамивиром (zanamivir) рекомендуется для всех требующих госпитализации лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа.

·  Лечение озелтамивиром или занамивиром обычно рекомендуется для лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа, подверженных повышенному риску возникновения осложнений (дети до 5 лет, взрослые люди в возрасте 65 лет и старше, беременные женщины, лица с определенными хроническими или иммуносупрессивными заболеваниями и лица моложе 19 лет, проходящие длительное лечение аспирином).

·  Лица, не подверженные повышенному риску возникновения осложнений или не имеющие тяжелого гриппа и не нуждающиеся в госпитализации, обычно не требуют применения противовирусных препаратов для лечения или профилактики. Однако любой пациент с подозрением на грипп, имеющий предупреждающие симптомы (например, удушье) или признаки (например, учащённое дыхание, необъяснимое вымывание кислорода) заболевания нижних отделов респираторного тракта, должен немедленно получить эмпирическое противовирусное лечение.

·  Клиническое суждение является важным фактором при принятии решения в отношении противовирусного лечения всех нуждающихся в медицинской помощи пациентов, имеющих заболевания с симптомами гриппа.

·  Лечение должно быть начато как можно раньше, так как исследования показывают, что раннее начало лечения (т. е. в течение 48 часов после начала заболевания) принесет пользу с большей вероятностью.

·  Следует начинать лечение, не дожидаясь лабораторного подтверждения гриппа, так как лабораторное тестирование может задержать лечение и отрицательный результат быстрого теста на грипп не исключает гриппа. Чувствительность быстрых тестов может варьировать в пределах от 10 % до 70%. Смотрите информацию по использованию быстрых тестов по диагностике гриппа по ссылке rapid гриппа diagnostic tests (RIDTs).

·  Первостепенное внимание должно уделяться тестированию на инфекцию гриппа (H1N1) - 2009 требующих госпитализации лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа методом полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы в режиме реального времени (рОТ-ПЦР) и на основе рекомендаций местных департаментов здравоохранения и департаментов здравоохранения штатов.

·  Группы, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа (H1N1) - 2009, аналогичны группам, подверженные повышенному риску возникновения осложнений сезонного гриппа.

·  Действия, направленные на ускорение начала лечения включают:

o  Информирование лиц, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа, о признаках и симптомах гриппа и необходимости раннего лечения после появления симптомов гриппа (т. е. повышенная температура, респираторные симптомы);

o  Обеспечение быстрого доступа к телефонным консультациям и клинической оценке для этих пациентов, а также пациентов, сообщающих о тяжелом заболевании;

o  Рассмотрение [возможности] эмпирического лечения больных, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа, на основе телефонного контакта, если госпитализация не показана и если это существенно ускорит начало лечения.

·  В отдельных случаях поставщики [медицинских услуг] также могли бы обеспечить некоторых пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений (например, пациенты с нервно-мышечным заболеванием), рецептами, которые могут быть заполнены при появлении симптомов после телефонной консультации с поставщиками [медицинских услуг].

·  Противовирусная химиопрофилактика обычно должна быть зарезервирована для лиц, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений и имевших контакт с людьми, вероятно, инфицированными вирусом гриппа.

·  На основе имеющегося на сегодняшний день мирового опыта можно заключить, что вирусы гриппа (H1N1) - 2009 будут, вероятно, наиболее распространенными вирусами гриппа, циркулирующими в будущем сезоне, особенно те, которые вызывают грипп в более молодых возрастных группах. В течение сезона 2009-10 ожидается также циркуляция вирусов сезонного гриппа. Сезоны гриппа непредсказуемы, однако время и интенсивность активности вируса сезонного гриппа в сравнении с циркуляцией (H1N1) - 2009 предсказать заранее невозможно.

·  Лицам с подозрением на грипп (H1N1) - 2009 или сезонный грипп, имеющим неосложненное лихорадочное заболевание, обычно не требуется лечение. Однако некоторые группы, по-видимому, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений.

·  Циркулирующие в настоящее время вирусы (H1N1) - 2009 чувствительны к озелтамивиру и занамивиру, но устойчивы к амантадину и римантадину; однако схемы противовирусного лечения могут меняться в соответствии с новой информацией по устойчивости к противовирусным препаратам или информацией, полученной в ходе надзора за вирусом.

·  В данном документе представлена информация по дозам и графикам введения доз для озелтамивира и занамивира. Опубликованное в апреле 2009 года Разрешение об использовании в чрезвычайных случаях (Emergency Use Authorization) разрешает использование озелтамивира в чрезвычайных случаях для детей до 1 года, в зависимости от условий EUA.

Вводная информация

По состоянию на август 2009 года более 98% вирусов гриппа, циркулирующих в Соединенных Штатах, были вирусами гриппа (H1N1) - 2009 (который ранее назывался новым гриппом A (H1N1). Среди людей, инфицированных (H1N1) - 2009, определенные группы, по-видимому, в большей степени подвержены риску возникновения осложнений, и раннее начало лечения противовирусными препаратами может принести им пользу. Приблизительно 70% лиц, госпитализированных в связи с гриппом (H1N1) - 2009, имели распознанное заболевание, сопряженное с высоким риском (приблизительно 60% детей и приблизительно 80% взрослых людей). Эти сопряженные, с высоким риском заболевания группы те же, что и при сезонном гриппе.

·  Дети до 5 лет. Однако риск возникновения серьезных осложнений после сезонного гриппа наиболее высок среди детей до 2 лет.

·  Взрослые люди в возрасте 65 лет или старше

·  Беременные женщины

·  Лица со следующими заболеваниями:

o  Хронические легочные (включая астму), сердечнососудистые (за исключением гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая серповидно-клеточную болезнь), неврологические, нервно-мышечные или метаболические нарушения (включая диабет);

o  Иммуносуппрессия, в том числе иммуносуппрессия, вызванная лекарственными препаратами или ВИЧ;

o  Лица моложе 19 лет, проходящие длительное лечение аспирином, из-за повышенного риска возникновения синдрома Рея.

Среди детей уровни госпитализации в связи с гриппом (H1N1) - 2009 варьировали по возрастным группам, причем наиболее высокие уровни госпитализации наблюдались среди детей до 2 лет. Обновленная информация об уровнях госпитализации по возрастным группам размещена по адресу www. cdc. gov/flu/weekly.

Люди в возрасте 65 и старше подвержены меньшему риску инфицирования (H1N1) - 2009 по сравнению с более молодыми возрастными группами. Однако, как и в случае сезонного гриппа, люди в возрасте 65 лет или старше, у которых развивается инфекция гриппа (H1N1) - 2009, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений по сравнению с более молодыми взрослыми людьми.  

Предварительные исследования говорят о том, что люди, страдающие патологическим ожирением (индекс массы тела равен или выше 40), и, возможно, люди с избыточным весом (индекс массы тела от 30 до 39) могут подвергаться повышенному риску госпитализации и смерти в результате инфекции гриппа (H1N1) - 2009. Проводятся дополнительные исследования по определению риска возникновения этих осложнений вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 при патологическом ожирении и /или избыточном весе. Пациенты, страдающие патологическим ожирением и, возможно, избыточным весом, часто имеют основные заболевания, повышающие риск осложнений инфекции гриппа (H1N1) - 2009, например, диабет, астму, хроническое респираторное заболевание или заболевание печени. Пациенты, страдающие избыточным весом или патологическим ожирением, должны тщательно проверяться на наличие основных заболеваний, которые, как известно, усиливают осложнения гриппа, и получать эмпирическое лечение, когда имеются эти заболевания или признаки инфекции нижних отделов респираторного тракта.

Передача вируса гриппа (H1N1) - 2009 изучается в рамках продолжающегося эпидемиологического исследования, но имеющиеся данные означают, что этот вирус, по-видимому, передается путями, сходными с путями передачи других вирусов гриппа. Все респираторные секреты и жидкости организма (включая диарейный стул) больных (H1N1) - 2009 должны считаться потенциально инфекционными.

В контексте данного документа, «близкий контакт» определяется как уход за человеком, имеющим подтвержденный, вероятный или подозреваемый диагноз гриппа, совместное проживание с таким человеком или нахождение в помещении, где была повышенная вероятность контакта с выдыхаемыми каплями и/или жидкостями организма такого человека. Примеры близкого контакта включают пользование общей посудой для еды и питья, физическое обследование или любой другой контакт между людьми, который может привести к контакту с выдыхаемыми каплями. Близкий контакт обычно не включает такую деятельность как прохождение мимо инфицированного человека или сидение напротив больного, имеющего симптомы [гриппа] в приемной или офисе.