Внедрение и реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Казани, Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ при проведении циклов с врачами организаторами здравоохранения, хирургами, травматологами, врачами скорой медицинской помощи.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157 отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и задачи
исследования, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена обзору литературы по организации медицинской помощи, лечебно-эвакуационному обеспечению пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе. Освещены существующие мероприятия по оказанию хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на госпитальном этапе и актуальные проблемы в данном направлении.
Во второй главе дана характеристика материала и методов организационного, экспериментального и клинического разделов исследования.
В основу организационного раздела положены ретроспективные изучения 744 актов судебно-медицинских вскрытий погибших в ДТП от сочетанных механических травм на территории РТ в 2006-2008 годах, статистический анализ возможностей ресурсообеспечения учреждений здравоохранения зон риска, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга», проходящей по территории Республики Татарстан, изучение причинно-следственных связей при возникновении ДТП в городах, сельской местности и на трассах, влияющих на систему лечебно-эвакуационных мероприятий.
В исследовании были проведены статистические наблюдения по состоянию на 01.01.2007 и 01.01.2011, по возможностям ресурсообеспечения приемных и лечебных отделений многопрофильных стационаров зон риска.
В основу экспериментального раздела положены опыты на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 15,7±1,2 кг, умерших от сочетанных механических травм. В экспериментах на животных изучали показатели эндогенной интоксикации (молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов) в биологических жидкостях (сыворотка крови и перитонеальный экссудат).
В основу клинического раздела положен анализ течения 85 случаев пострадавших в ДТП, с сочетанными механическими травмами различной локализации, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП №1 г. Казани» за период с 2006 по 2010 годы. Проводилась оценка до начала лечения: сбор анамнестических данных, клиническое обследование, оценка тяжести повреждений в баллах по шкале ВПХ–П (МТ), оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП; лабораторное исследование. Оценка в процессе лечения: пострадавшим проводился один из вариантов хирургического лечения: «закрытый» метод дренирующих операций, который включает активное дренирование брюшной полости в условиях ее анатомической целостности и «открытый» метод дренирующих операций, выполняемый с программируемыми ревизиями и санацией брюшной полости. В течение 1, 3, 5, 7 суток послеоперационного периода в обеих группах выполнялись контрольные исследования, оценка тяжести общего состояния по шкале ВПХ СП. Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: клинический эффект (исход); количество и характер послеоперационных осложнений; детоксикационный эффект; прогнозируемая и фактическая летальность.
Обследованы 85 человек в возрасте от 18 до 80 лет с сочетанной механической травмой, полученной в результате ДТП, с проведенным хирургическим лечением. Основную группу составили 35 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия - «Damagе control». Контрольную составили 50 человек с сочетанной механической травмой и однотипным решением хирургического пособия – «закрытый» метод дренирующих операций.
Обработка статистического материала проводилась с использованием методов: статистического наблюдения, группировки и сводки материалов наблюдения, статистической обработки данных. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием метода первичной статистической обработки данных, методики проверки на нормальность выборочных совокупностей и равенство дисперсий по группам.
Были использованы методы исследования: картографический; монографический; системного анализа; статистический; непосредственного наблюдения и экспертной оценки; экспериментальный; клинический. Разработаны учетные формы «Карта учета трупа с сочетанной травмой», «Протокол исследования экспериментального животного», «Оценка состояния пострадавшего».
В третьей главе представлен медико-тактический прогноз дорожно-транспортных происшествий в аспекте сочетанных механических травм.
После проведения сравнительного анализа аварийности в 2007 году на федеральных автотрассах России примерно одинаковой протяженностью нами установлено, что федеральная автодорога М-7 «Волга» была наиболее аварийно-опасной и поэтому выбрана в качестве базовой для исследования. Определена динамика числа погибших в ДTП на автодорогах Республики Татарстан с 2006 по 2008 годы от сочетанных механических травм. В 2005-2007 годах из всех доставленных пострадавших при ДТП в ЛПУ республики пострадавшие с сочетанными механическими травмами составили от 28 до 32%. В структуре погибших в ДТП с сочетанными механическими травмами абсолютное большинство составили люди трудоспособного возраста (от 70 до 80%), из них более 50% составили лица молодого возраста от 18 до 45 лет. О тяжести сочетанных механических травм свидетельствует число погибших на месте ДТП. С 2006 по 2008 этот показатель вырос с 53% до 60%.
Таблица 1. Количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП
на территории РТ на догоспитальном и госпитальном этапах
и их удельный вес от числа пострадавших и госпитализированных
Год | На догоспитальном этапе (абс/%) | На госпитальном этапе (абс/%) | ||
2006 | 118/56% | 91/44% | ||
2007 | 157/59% | 116/41% | ||
2008 | 162/62% | 100/38% | ||
2009 | 155/68% | 73/32% | ||
2010 | 160/74% | 57/26% |
Из анализа данных, приведенных в таблице следует: количество погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории республики на догоспитальном этапе ежегодно увеличивается с 56% в 2006 до 74% в 2010 (что свидетельствует об утяжелении получаемых пострадавшими повреждений), на госпитальном этапе имеет тенденцию к уменьшению (что свидетельствует о необходимости оказания медицинской помощи в условиях травмоцентров).
Оценены возможности территориального здравоохранения в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на примере ФАД М-7 «Волга»: обеспеченность санитарным транспортом, количество и профиль бригад, своевременность доезда бригад СМП по г. Казани и г. Набережные Челны, медико-техническая обеспеченность учреждений здравоохранения (на 01.01.2007). Ресурсы учреждений территориального здравоохранения, расположенных вдоль трассы М-7 «Волга», в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях в 2007 году не отвечали современным требованиям по кадровому составу, обеспеченности санитарным транспортом, медико-технической обеспеченности учреждений здравоохранения. В четвертой главе изложены организационные аспекты совершенствования медицинской помощи пострадавшим при сочетанных механических травмах в ДТП, даны предложения по совершенствованию работы территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим, обоснована необходимость перестройки работы территориального здравоохранения на догоспитальном и госпитальном этапах. Представлены результаты работы новой организационно-функциональной модели территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП. Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе включает нормативное закрепление зон ответственности вне зависимости от территориальных границ районов с четким разграничением километража по трассе и времени доезда бригад СМП не превышающего 20 минут. Для минимизации времени определения состояния тяжести пострадавших и начала оказания экстренной медицинской помощи на месте ДТП нами была разработана бальная шкала оценки тяжести состояния пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе (табл.2) и внедрена приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан . Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести пострадавших при ДТП на догоспитальном этапе
I степень тяжести при сумме баллов 5 – 9 – жизнеугрожающих повреждений травмы у пострадавшего нет; II степень тяжести при сумме баллов 10 – 21 – состояние пострадавшего тяжелое; III степень тяжести при сумме баллов от 22 и более – состояние пострадавшего крайне тяжелое. Для оценки эффективности проведенных мероприятий были проанализированы возможности учреждений здравоохранения, расположенных вдоль ФАД М-7 «Волга» по состоянию на 01.01.2011 г. при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе: в крупных станциях СМП Республики Татарстан общее количество выездных бригад увеличилось на 5,4%, при этом уменьшилось количество общепрофильных бригад на 50%, за счет увеличения специализированных (на 29,4%) и фельдшерских (на 40,3%) бригад. За период с 2009 по 2011 в системе здравоохранения республики была разработана и внедрена централизация управления системой лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавших в ДТП. Предложена За аналогичный период число санитарных автомобилей СМП, подлежащих списанию, снижено на 24%. Количество выездов бригад СМП на трассы с 2008 года сократилось на 10,6%. (По сравнению с 2008 годом в 2011 - количество раненных при ДТП уменьшилось на 571 человек (7,5%), погибших на 21 человек (3%).) При этом в 2010 году индекс тяжести последствий ДТП в республике составил 8 погибших на 100 пострадавших, в 2011 – 8,9. Координация действий дежурно-диспетчерских служб медицины катастроф и скорой помощи позволила сократить время прибытия бригад СМП на место ДТП и по итогам 2010 составило 14,5 мин. (в 2011 – 14,3 мин.). В 25% случаев бригады скорой помощи прибывают на место аварии раньше сотрудников ГИБДД. В связи с этим пострадавшие, которые ранее погибали на месте аварии стали эвакуироваться в травмоцентры, за счет чего увеличилось количество погибших при транспортировке в салонах автомобилей СМП ( 2009 – 9, 2010 – 11, 2011- 18 случаев). Представленные данные убедительно свидетельствуют о положительной динамике результатов мероприятий организационного характера. Несмотря на определяющее значение организационных мероприятий, не стоит забывать о важности клической стороне изучаемого вопроса, ибо успех лечения этой категории пострадавших, во многом достигается выбором именно тех хирургических вмешательств, которые направлены на ликвидацию жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы. В пятой главе представлены результаты экспериментального исследования. Проведены опыты на собаках с нанесением сочетанных механических повреждений. Данный вид агрессии влечет за собой развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующей гипотонией. Причиной этого являются шок и кровопотеря, ведущие при отсутствии лечебного пособия к смерти в ближайшее время после повреждения. Констатация этого факта дает нам право утверждать, что пострадавшие с сочетанными механическими травмами органов грудной и брюшной полостей являются крайне тяжелыми пациентами и требуют скорейшего проведения оперативного вмешательства. В шестой главе представлены клинические аспекты совершенствования хирургической тактики при сочетанных механических травмах с результатами лечения данной категории пострадавших. В наших клинических наблюдениях из 85 пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами ведущее повреждение головы было диагностировано у 13 (15,3%), груди – у 12 (14,1%), живота – у 23 (27,1%), таза – у 8 (9,4%), конечностей – у 29 (34,1%) человек. У всех пострадавших имели место гипотония (А/Д 80,0±5,2 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 110,0±30,5 уд/мин). Анемия максимально выраженной была при ведущей травме живота с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (гемоглобин 101,0±16,3 г/л, эритроциты 3,1±0,5×1012/л, гематокрит 36,4±8,8%). Интоксикационный синдром более всего был выражен у пострадавших с ведущим повреждением полых органов брюшной полости (лейкоциты от 17,0×109/л до 22,3×109/л, ЛИИ до 15,6 ЕД.). В биохимических анализах крови при поступлении пострадавших выраженных изменений мы не выявили. Через сутки после поступления на госпитальный этап сохранялись изменения гемодинамических показателей. Тахикардия с ЧСС до 108,2±10,2 уд/мин, А/Д от 88,2±1,0 до 99,7±2,6 мм. рт. ст. В анализах крови имела место анемия со снижением гемоглобина до 100,8±8,6 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 18,8±1,0×109/л до 24,2±2,4×109/л, ЛИИ – от 15,7±1,2 до 18,8±1,2 ЕД, гипергликемией до 9,8±2,5 ммоль/л и гипоальбуминемией до 50,3±3,2 г/л. В зависимости от характера использованных хирургических мероприятий мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы: у 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения была применена традиционная тактика одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы - тактика этапного устранения повреждений «Damage control». Тактику этапного устранения повреждений применяли при ведущих повреждениях органов живота и таза у 11 (31,4%), конечностей – у 9 (25,7%), головы – у 9 (25,7%), груди – у 6 (17,1%) пострадавших. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе были выше, чем в контрольной группе. Таблица - 3. Тяжесть повреждений и состояния пострадавших и вариант хирургической тактики
* значение статистически достоверно, p<0,05 У всех наблюдаемых нами пациентов травмы сопровождались жизнеугрожающими последствиями, которые у 73 (85,9%) из них проявлялись травматическим шоком, а у 12 (14,1%) – терминальным состоянием (таблица 4). Таблица - 4. Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики
Как следует из анализа данных, представленных в таблице 4, в группе пострадавших, которым была применена хирургическая тактика «Damage control» шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние – в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. У всех 35 пострадавших основной группы имели место системная гипотензия ниже 80 мм. рт. ст. и общая гипотермия ниже 36ºС. У 13 (21,3%) из 61 пострадавших с ЧМТ повреждения головы было ведущим среди других сочетанных механических повреждений. Учитывая тяжесть ведущего повреждения, в I очередь неотложные хирургические вмешательства на черепе были выполнены у 4 (44,4%) человек. Во II очередь – у 5 (55,6%) после неотложных операций на конечностях у 2 (22,2%), на животе у 2 (22,2%), на грудной клетке у 1 (11,1%) человека. У 9 (69,2%) из 13 человек была применена хирургическая тактика «Damage control». Показаниями для ее применения мы считали сочетание крайне тяжелых повреждений головы (ВПХ-П(МТ) Поведена сравнительная оценка эффективности тактики «Damage control» по следующим параметрам: анализ продолжительности хирургических операций, эволюция клинических показателей, частота развития осложнений и летальности в зависимости от выбранного варианта хирургической тактики. Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между догоспитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приемного отделения «по тяжести» поступающих пациентов, внедрение информатизационных технологий позволило сократить время начала диагностического поиска с 15,3±3,4 мин до 4,8 ± 2,6 минуты, а время от поступления в приемное отделение до начала оперативного вмешательства - с 68,3 ± 5,8 до 40,1 ± 3,6 минут. Тактика «Damage control» позволила уменьшить продолжительность первичных хирургических операций со 125± 6,5 до 65 ± 3,1 минут. Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приемное отделение травмоцентра II уровня составила по шкале ВПХ СП 26,3 + 2,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31.8 + 2,3 баллов в группе «Damage control» (основная). Использование тактики «Damage control» позволило сократить длительность предоперационной подготовки и первичных неотложных хирургических операций, выполненных в первые часы после повреждения, и тем самым сократить послеоперационную летальность. Через 24 часа после поступления из-за нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние начинало прогрессивно ухудшаться в обеих группах. При этом если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому времени были решены и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это еще более ухудшало тяжесть состояния пострадавших (таблица 5.). Таблица - 5. Тяжесть состояния пострадавших в зависимости от времени получения травмы и хирургического вмешательства по шкале ВПХ-СП
Таблица - 6. Характер, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от варианта хирургической тактики
*к общему количеству пострадавших оперированных по данной методике Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 53 (62,3%) человек. В том числе у 14 (40,0%) – после этапного и у 39 (78,0%) – после одномоментного устранения повреждений. В раннем послеоперационном периоде умерло 16 (18,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений и у 11 (22,0%) – тактика одноэтапного устранения повреждений. На госпитальном этапе, в травмоцентре II уровня, у пострадавших в ДТП повреждения конечностей были в 75,3%, головы – в 71,8%, живота – в 51.8%, груди – в 47.1%, таза – в 16,5% клинических наблюдений. При этом в общей структуре сочетанных механических травм ведущими являлись повреждения головы – 15,3%, груди – 14,1%, живота – 27,1%, таза – 9,4%, конечностей – 34,1%. Шок I степени имел место у 10% пострадавших, шок II степени – у 32%, шок III степени – у 61,2%, в терминальном состоянии было доставлено 14,1%. Использование у пострадавших в ДТП тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений головы, груди (ВПХ-П(МТ) |
3) и конечностей (ВПХ-П(МТ) Выводы
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
