Клинико-нейрофизиологические особенности симптоматической посттравматической эпилепсии (стр. 3 )

У больных всех групп при качественном анализе электроэнцефалограмм было выделено три типа ЭЭГ:

1 тип ЭЭГ: при визуальном анализе ЭЭГ регионарные различия выражены, основной компонент ЭЭГ - альфа-ритм, регулярный по частоте или фрагментарный со средним или высоким альфа- индексом. Бета-активность высокой и средней частоты, малой амплитуды, медленные волны почти не выражены.

2 тип ЭЭГ «дезорганизованный» тип: регионарные различия сглажены или отсутствуют; при этом электрическая активность характеризовалась либо наличием альфа-ритма достаточно высокой амплитудой и распространенностью альфа по всем областям мозга, либо плохой выраженностью альфа - активности; тета - и дельта - волны регистрировались без какой-либо четкой последовательности и имели достаточно высокую амплитуду.

3 тип ЭЭГ «плоский» тип: низкоамплитудный тип ЭЭГ характеризовался отсутствием регулярного альфа-ритма и наличием диффузной быстрой активности, пиков, острых альфа - подобных волн с амплитудой до 30 мкВ.

В соответствии с вышеописанным распределением по типам больные всех групп были распределены следующим образом (табл. 3):

Таблица 3.

Распределение больных в соответствии с типом ЭЭГ.

Группы пациентов	1 тип ЭЭГ (%)	2 тип ЭЭГ (%)	3 тип ЭЭГ (%)	Всего:
ЗЧМТ ранний период	9 (36%)	11 (44%)	5 (20%)	25 (100%)
ЗЧМТ отдаленный период	12 (48,9%)	10 (35,7%)	6 (21,4%)	28 (100%)
Симптоматическая посттравматическая эпилепсия (СПЭ)	17 (39,5%)	25 (58,2%)	1 (2,3%)	43 (100%)
Идиопатическая эпилепсия (ИЭ)	8 (36,4%)	14 (63,6%)	_	22 (100%)
Контрольная группа	15 (100%)	-	-	15 (100%)

Впервые был произведен детальный математический анализ не только фоновой ЭЭГ больных в раннем и отдаленном периодах закрытой ЧМТ, но идиопатической и симптоматической посттравматической эпилепсий. ЭЭГ больных этих групп во время «провокационной» пробы с гипервентиляцией выявило особенности спектрально-когерентных характеристик.

По медленноволновым формам активности фоновая ЭЭГ больных в раннем периоде ЗЧМТ с 1 «организованным» типом превышала спектральную мощность отдаленного периода травмы и контрольной группы. По тета - активности были выявлены отличия по спектрам мощности в раннем периоде по сравнению с отдаленным периодом ЗЧМТ в центрально-теменно-затылочных отведениях.

Максимальные значения спектров мощности по медленноволновым формам активности для «дезорганизованного» и «плоского» типов регистрировались в отдаленном периоде закрытой ЧМТ с акцентом по левому полушарию головного мозга. Это скорее всего было связано с латерализализацией ЗЧМТ.

Характерным у всех больных с закрытой ЧМТ было достоверное увеличение показателей спектров мощности по медленноволновым формам активности только в отдаленном периоде ЗЧМТ во время провокационной пробы с гипервентиляции. В раннем периоде мозговой травмы показатели мощности по медленноволновым формам активности во время гипервентиляции достоверно не менялись.

При сравнении 1 и 2 типа типа ЭЭГбольных идиопатической и симптоматической посттравматической эпилепсией наибольшая представленность мощности спектра медленных форм активности наблюдалась у пациентов ИЭ (более чем в 2 раза при сравнении с СПЭ). Вероятно это связано с тем, что картина ЭЭГ при СПЭ – исход влияния травмы на «нормальную» биоэлектрическую активность зрелого головного мозга, а ЭЭГ при идиопатической эпилепсии генетически детерминирована и изменена с момента рождения. Показатели спектральной мощности для 2-го – «дезорганизованного» типа ЭЭГ превышали таковые для 1 типа как пациентов СПЭ, так и ИЭ. В тоже время достоверных различий между мощностью спектров СПЭ и контрольной группы по дельта - и тета - диапазону выявлено не было. У больных с идиопатической эпилепсией показатели мощности превышали таковые во всех исследованных группах: СПЭ, ЗЧМТ, контрольная группа.

Во время гипервентиляции отмечалось нарастание представленности дельта - и тета - активности более чем в 2 раза у больных с идиопатической эпилепсией 1и 2 типа ЭЭГ, при незначительном росте у лиц, страдающих симптоматической посттравматической эпилепсии. Характерной особенностью головного мозга при эпилепсии является повышенная склонность к реакциям возбуждения и синхронизации нейронной активности. У здоровых взрослых ЭЭГ оказывается значительно более резистентной к гипервентиляции, за исключением небольшого увеличения амплитуды основного ритма. Также отмечается преобладание мощности спектров бета-активности у больных с ИЭ по сравнению с СПЭ.

При сравнении 1 типа ЭЭГ в отдаленном периоде ЗЧМТ и СПЭ максимальные показатели мощности отмечались при закрытой ЧМТ как в диапазоне медленных волн, так и альфа - и бета активности. Для 2 типа ЭЭГ, напротив, регистрировались высокие значения спектральной мощности для всех видов активности ЭЭГ больных с СПЭ по сравнению с таковыми пациентов отдаленного периода ЗЧМТ. Это связано с более высокими показателями спектральной мощности ЭЭГ 2-го типа больных посттравматической эпилепсией.

Изучение пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга на основе когерентного анализа у больных в раннем и отдаленном периодах ЗЧМТ выявило следующие характерные особенности. Показатели когерентности в медленноволновом диапазоне по межцентральным парам отведений были ниже в отдаленном периоде ЗЧМТ, по сравнению с ранним периодом для всех трех типов ЭЭГ (более выраженное для 3 типа). Наиболее заметные влияния по альфа - и бета - активности были получены для межполушарных КОГ. Отмечалось уменьшение КОГ в отдаленном периоде ЗЧМТ для 1и 3 типа ЭЭГ. Показатели КОГ всех диапазонов по межцентральным парам отведений для «дезорганизованного» и «плоского» типов были ниже в отдаленном периоде ЗЧМТ, чем в контрольной группе. В отличие от внутриполушарной КОГ межполушарная в большей степени характеризует корково-подкорковые взаимодействия и состояние срединных структур мозга.

По внутриполушарным связям медленноволнового диапазона регистрировалось повышение значений КОГ в отдаленном периоде ЗЧМТ по отношению к ее раннему периоду по левому полушарию для всех типов ЭЭГ (рис. 5). Данные результаты связаны с завершающим этапом компенсаторных процессов, когда возрастает роль левого полушария в формировании характера асимметрии свойственного “здоровому” мозгу. Это подтверждается и отсутствием достоверных различий в показателях КОГ как по медленноволновым, так и по альфа - активности 1 типа ЭЭГ у пациентов отдаленного периода ЗЧМТ при сравнении с контрольной группой.

Также как показатели КОГ для 1 и 2 типа ЭЭГ больных с СПЭ достоверно не отличались, то сравнение всех трех типов электроэнцефалограмм лиц, перенесших ЗЧМТ в отдаленном периоде, проводился с общими усредненными показателями когерентности. Сравнительный анализ показателей КОГ фоновой ЭЭГ 1 типа больных отдаленного периода ЧМТ и СПЭ показал снижение межполушарных связей по медленноволновым формам активности (дельта-, тета-) у пациентов СПЭ по сравнению с ЗЧМТ. В то же время различия по тета - активности были более выраженны для всех коротких МП пар отведений. По внутриполушарным (ВП) парам отмечалось достоверное увеличение более выраженное для дельта - диапазона в правом полушарии.

Для 2 «дезорганизованного» типа ЭЭГ выраженных различий по показателям КОГ для больных в отдаленном периоде ЗЧМТ и СПЭ выявлено не было. Однако абсолютные показатели КОГ височных внутриполушарных пар отведений были высокими (КОГ ≥0,7).

Для 3 «низкоамплитудного» типа ЭЭГ достоверно значимые различия по межполушарным связям фоновой ЭЭГ преобладали в тета - диапозоне в виде усиления КОГ в отдаленном периоде ЗЧМТ для передне - и средне-височных длинных МП пар отведений. Различия КОГ по внутриполушарным связям были аналогичны таковым у пациентов с 1 типом ЭЭГ в отдаленном периоде ЗЧМТ по сравнению с СПЭ.

по всем видам активности (дельта-, тета-, альфа-, бета-) у больных с СПЭ отмечалось снижение МП связей при сравнении с контрольной группой. У больных с ИЭ межполушарные связи достоверно не отличались от здоровых. Однако как при ИЭ, так и СПЭ отмечалось увеличение КОГ преимущественно в правой височной области по сравнению с контролем, что может быть обусловлено левосторонней внутриполушарной асимметрией здоровых лиц.

Гипервентиляция достоверно не изменяет пространственную организацию медленноволновых форм активности ЭЭГ больных с ЗЧМТ как в раннем, так и в отдаленном периоде. Между тем как при симптоматической посттравматической эпилепсии, так и у больных идиопатической эпилепсией, во время ГВ наблюдалось повышение межполушарных связей по дельта - и особенно тета - активности по большинству пар отведений, в лобных, центральных, теменных МП парах по сравнению с контрольной группой.

Выявлено некоторое увеличение показателей когерентности в теменно-центральных межполушарных парах отведений в альфа - и бета - диапазонах у группы с СПЭ. Показатели КОГ при идиопатической эпилепсии были не изменены.

В проведенных клинических исследованиях по использованию сакрицина у больных с резистентной посттравматической эпилепсией на фоне традиционной противоэпилептической медикаментозной терапии в 73,3% наблюдений отмечалось урежение приступов. В 13,3% наблюдений частота приступов сохранялась, однако припадки стали протекать легче, уменьшилось постиктальная спутанность, улучшилось общее самочувствие пациентов.

Визуальная оценка и анализ мощности спектра электроэнцефалограмм больных СПЭ выявили билатеральные синхронные вспышки “пик-медленная волна” у 3 больных, очаговые изменения в виде фокуса медленноволновой активности в левой височной области - у 6, в правом полушарии головного мозга - у 4 больных.

При фармако-ЭЭГ исследовании регистрировались разнонаправленные изменения: отмечалось уменьшение бета - активности у – 2 пациентов, увеличение бета-активности - у 3; усиление альфа-активности у 3 пациентов; у 5 больных ЭЭГ без динамики. Уменьшение индекса альфа - активности в зонах его типичной генерации при одновременном увеличении представленности дельта - диапазона отмечалось у 2 больных.

По результатам клинико-нейрофизиологического исследования и регистрации когерентных характеристик ЭЭГ больных, получавших сакрицин на протяжении шести-недельного курса, было выделено четыре типа изменений пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга на фоне лечения препаратом.

Выявлено преимущественное влияние сакрицина на патологические медленные формы активности.

При этом у больных с первым типом изменений ЭЭГ характеристик при применении сакрицина с хорошим клиническим эффектом (6 пациентов) показатели КОГ в фоновой ЭЭГ исходно высокие по внутриполушарным связям в медленноволновом диапазоне (дельта-, тета-) с преобладанием в зоне очага, которые уменьшались до нормальных значений как при однократном ЭЭГ тестировании, так и при дальнейшем приеме препарата регистрируемое через 2, 4 и 6 недель приема, при этом межполушарные связи оставались практически неизменными (сниженными) на протяжении всего курса лечения.

У больных со вторым типом изменений ЭЭГ характеристик при применении сакрицина с положительным клиническим эффектом (5 пациентов) показатели когерентности по медлено-волновой активности приближались к нормальным значениям. При однократном приеме препарата регистрировалось усиление КОГ по внутриполушарным связям дельта-, тета-диапазона преимущественно в правом полушарии головного мозга, которое в дальнейшем на фоне лечения становилось менее выраженным. К 6 неделе приема КОГ достигало исходных значений и ниже. А у 3 больных этой группы показатели КОГ снижались также для межполушарных коротких пар отведений.

У 2 больных с третьим типом изменений ЭЭГ характеристик при применении сакрицина с некоторым положительным клиническим эффектом (укорочения длительности приступа, уменьшение постприступного периода, улучшение общего самочувствия и сна) показатели КОГ исходно низкие, при фармако-ЭЭГ исследовании изменений показателей КОГ не отмечалось. Однако, при длительном приеме к 6-ой неделе показатели КОГ увеличивались до нормальных значений как по медленноволновым формам активности (дельта-, тета-), так и по альфа- активности.

У 2 больных с четвертым типом изменений ЭЭГ характеристик при приеме сакрицина (без клинического эффекта) исходные уровни абсолютных показателей когерентности были низкими как в фоновой ЭЭГ так и при однократном фармако-ЭЭГ тестировании препарата по основным видам изучаемой активности (дельта-, тета-, альфа-, бета-). Однако ко 2 неделе приема препарата отмечался некоторый рост показателей КОГ с дальнейшим снижением этих показателей к 6 неделе терапии к исходно низким значениям.

Вероятно, больные, электроэнцефалограммы которых характеризуются исходно низкими показателями когерентности, отражающими длительность эпилептизации мозга менее подвержены воздействию препарата “сакрицин”. У этих больных без клинического эффекта в анамнезе регистрировалось длительное течение заболевания от начала дебюта.

Полученные данные указывают на положительное клиническое действие сакрицина, которое коррелирует с разными видами его влияния на пространственную организацию биоэлектрической активности головного мозга. Эти результаты согласуются с ранее полученными данными о том, что при нарушении оптимальных связей в сторону снижения или в сторону повышения КОГ неблагоприятно для протекания нормальных электромагнитных процессов головного мозга. Нормализация когерентности приводит к согласованию связей, биоэлектрических процессов, что клинически у больных с симптоматической посттравматической эпилепсией сопровождалось урежением и укорочением длительности приступов. Представленные результаты исследования позволяют рекомендовать использование сакрицина в комплексном лечении больных с фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсией.

Выводы:

1. Клинико-нейрофизиологическое исследование 118 пациентов в раннем и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы, посттравматической и идиопатической эпилепсий методом оценки пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга и функциональных проб выявил высокую информативность прогнозирования симптоматической посттравматической эпилепсии.

2. Анализ спектральных и пространственно-временных характеристик биоэлектрической активности головного мозга методом компьютеризированной электроэнцефалографии должен проводиться по патологическим дельта-, тета-ритмам ЭЭГ и во время гипервентиляции.

3. У больных с симптоматической посттравматической эпилепсией во время гипервентиляции отмечается рост показателей когерентности межполушарных пар отведений для всех видов активности преимущественно в диапазоне медленных волн, что свидетельствует об усилении межцентральных связей в лобно-центрально-теменных областях головного мозга в отличие от закрытой черепно-мозговой травмы, что является прогностическим критерием развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы.

4. Результаты клинического исследования с учетом высокой эффективности производного поликарбоновой кислоты сакрицина в 73,3% наблюдений указывают на целесообразность его применения в комплексном лечении фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсии на фоне комбинации с другими противоэпилептическими препаратами.

5. Когерентный анализ биоэлектрической активности головного мозга больных, принимавших сакрицин в комплексном лечении, выявил нормализацию показателей когерентности, что коррелировало с положительным клиническим эффектом и сопровождалось усилением исходно низких и уменьшением исходно высоких значений когерентности к концу приема препарата.

Практические рекомендации:

1. У лиц, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, целесообразно динамическое наблюдение с использованием компьтеризированного ЭЭГ - анализа для выявления группы риска развития посттравматической эпилепсии в отдаленном периоде травмы и оптимизеции профилактики и лечения отдаленных последствий ЗЧМТ.

2. Оценка должна проводиться по патологическим видам ритмов фоновой ЭЭГ и гипервентилляции: если со временем различия фоновой ЭЭГ и гипервентиляции по межцентральным связям по медленноволновым формам активности становятся более выраженными, то повышается риск развития эпилепсии.

3. Для пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией рекомендуется терапия производным поликарбоновой кислоты – сакрицином в дозе 400-600 мг в сутки в комбинации с основными антиконвульсантами, что снижает частоту приступов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  , , . Пространственная организация биоэлектрической активности головного мозга в отдаленные сроки у больных закрытой черепно-мозговой травмой и посттравматической эпилепсией.// Х Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство», Москва, 2003г., 7-11 апреля, стр. 465.

2.  , , )Математический анализ ЭЭГ больных посттравматической эпилепсией и другими последствиями ЗЧМТ без эпилепсии. Современные научные напрвления в неврологии.// Юбилейный альманах научных трудов. 2003г., стр. 111-112..

3.  , , . Влияние КВЧ-пунктуры на спектрально-когерентные характеристики ЭЭГ больных фармакорезистентной эпилепсией; наблюдение трех случаев в течении года.// Перспективы традиционной медицины, 2003г., №2, стр. 18-22.

4.  , , . Клинико-нейрофизиологические особенности симптоматической посттравматической эпилепсии; возможности применения нового антиконвульсанта.// Международный форум неврологов. Ереван. 27-28 сентября 2004г., стр.199.

5.  , , . Сакрицин в лечении больных с резистентными формами эпилепсии.// ХII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» Тезисы докладов 18-22 апреля, 2005г., стр. 432-433.

6.  , , . Клинико-нейрофизиологические особенности симптоматической посттравматической эпилепсии; возможности применения нового антиконвульсанта.// Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. №1, 2005г., стр.55-62.

7.  , , . Клинико-нейрофизиологические аспекты посттравматической эпилепсии в отдаленном периоде травмы головы.// РГМУ, М.2006г., 11стр., ил. Библиография: 31 название, рус., депонир. в ВИНИТИ. № 000- 132006

8.  , , . Нейрофизиологический анализ симптоматической посттравматической эпилепсии // Ж. неврологии и психиатрии им. . 2007, №6, с. 47-52.