Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом (стр. 2 )

На втором этапе при наборе контрольной группы пациентов мы придерживались алгоритма обследования, диктуемого разработанной диагностической системой. Пациентам с высокой вероятностью наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза выполняли ЭРХГ. Больным с предполагаемым нормальным состоянием магистральных желчных протоков для подтверждения этого выполняли эндосонографию. При промежуточном положении состояние гепатикохоледоха первоначально оценивали с помощью эндо-УЗИ, а прямое контрастирование производили только при обнаружении патологических изменений.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных основной группы

В исследование включен 71 пациент с ХКХ, последовательно поступивший в ГКБ № 31 с февраля по май 2003 года, у которого в процессе обследования удалось получить достоверные сведения о состоянии желчных протоков и БСДК путем эндосонографии и/или ЭРХГ.

Основная группа включала в себя 23 (32.4%) пациента, госпитализированных для планового оперативного лечения, и 48 (67.6%) больных, поступивших в неотложном порядке. Среди них у 33 (68.7%) имела место печеночная колика, быстро купировавшаяся консервативными мероприятиями, а у 15 (31.3%) – механическая желтуха различной степени выраженности и длительности. Среди больных с желтухой у 3 (20%) диагностирован острый холангит. Мужчин было 8 (11.3%), женщин – 63 (88.7%). Возраст больных колебался от 28 до 90 лет, в среднем составляя 61.8±12.8 лет.

Длительность страдания ЖКБ превышала пятилетний рубеж у 44 (62%) больных, а у 4 (5.6%) конкременты в желчном пузыре выявлены впервые. В 54 (76.1%) случаях желчные камни проявлялись печеночными коликами. У 9 (12.7%) пациентов отмечены эпизоды механической желтухи, у 3 (4.2%) – острого холецистита, а у 1 (1.4%) – острого панкреатита.

Сопутствующие заболевания имелись у 61 (86%) пациента. Среди них превалировали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Несколько реже встречались заболевания органов дыхания и сахарный диабет.

Клиническая характеристика больных контрольной группы

В контрольную группу вошли 48 пациентов, последовательно поступивших в марте – апреле 2004 года в ГКБ № 31 г. Москвы. Мужчин было 9 (18.7%), а женщин 39 (81.3%). Возраст их колебался от 20 до 81 года и в среднем составил 56.5±16.4. В плановом порядке госпитализировано 13 (27.1%) пациентов. Среди 35 (72.9%) ургентных больных у 23 (65.7%) имелась печеночная колика, а у 12 (34.3%) – механическая желтуха.

В 1 (2.1%) случае калькулезный холецистит диагностирован впервые, а 19 (39.6%) пациентов страдали им более 5 лет. У 38 (79.2%) болезнь в анамнезе проявлялась печеночными коликами, у 3 (6.3%) были эпизоды механической желтухи, у 4 (8.3%) – острого холецистита, а у 2 (4.2%) – острого панкреатита.

Сопутствующие заболевания имелись у 34 (70.1%) пациентов. Структура их существенно не отличалась от таковой в основной группе.

Методы исследования

Таблица 1. Лабораторно-инструментальные методы исследования в основной и контрольной группе.

Метод исследования	Количество обследованных
Основная группа (n=71)	Контрольная группа (n=48)
Биохимический анализ крови	71 (100%)	48 (100%)
УЗИ	71 (100%)	48 (100%)
ЭУС	54 (76.1%)	33 (68.8%)
ЭРХГ	36 (50.7%)	20 (41.7%)
Фистулохолангиография	1 (1.4%)
Интраоперационная холангиоскопия	1 (1.4%)

Лабораторная диагностика включала проведение клинического анализа крови и мочи по общепринятым методикам; биохимического исследования сыворотки крови с обязательным определением билирубина и его фракций по методу Ендрашика-Гроффа, аминотрансфераз по унифицированному методу DGKC/IFCC, ЩФ методом DGKC c DEA-буфером (диэтаноламин).

Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах Logiq-700 MR “General Electric Medical Systems” и “Synergy” Diasonics Ultrasound Multisync M-500 при помощи мультичастотных конвексного и линейного датчиков, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой 2-10 МГц. Задачей УЗИ была визуализация и определение состояния желчного пузыря (его размеры, толщина стенки, содержимое, определение числа и размеров конкрементов); внутри - и внепеченочных желчных протоков (диаметр, гомогенность просвета, наличие дополнительных структур в просвете ЖВП, их количество и размеры, наличие и характер акустической тени). Изменения поджелудочной железы оценивали по размерам, контурам, состоянию паренхимы органа и панкреатического протока.

Эндоскопическую ультрасонографию выполняли с помощью эхогастрофиброскопа GF-UM20 (Olympus) с радиальным (360°) направлением ультразвукового сканирования, ультразвукового эндоскопического центра UM-M30 (Olympus). Частота волн генератора равна 7,5, 12 и 20 МГц. Вначале эхоэндоскоп проводили в луковицу двенадцатиперстной кишки, при этом визуализировали желчный проток и частично желчный пузырь, головку поджелудочной железы и панкреатический проток, воротную вену и БСДК в продольном сечении. Во время исследования большое внимание уделяли осмотру области БСДК на предмет выявления его стенозирующих и обтурирующих изменений. С этой целью эндоскоп продвигали в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки и устанавливали его напротив БСДК перпендикулярно, добиваясь при этом поперечного сканирования области сосочка. Затем аппарат проводили в нижнегоризонтальную часть кишки на уровень аорты и, постепенно извлекая эндоскоп, выводили его вновь в луковицу двенадцатиперстной кишки. При этом осматривали головку железы, панкреатический и желчный протоки, БСДК.

Фистулохолангиографию выполняли через установленный во время операции дренаж Кера путем введения 10-20 мл 76% раствора триомбраста в разведении физиологическим раствором в соотношении 1:3 под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей (Advantx Legacy DC, General Electric).

Эндоскопическую ретроградную холангиографию выполняли по принятой в клинике методике при помощи видеодуоденоскопов TJF-160R, JF-140R (Olympus), используя водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (триомбраст, урографин). Рентгенологическое исследование проводили на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическим преобразователем Advantx DRS 3.1 фирмы General Electric Medical Systems и Siremobil Compact фирмы Siemens. При дуоденоскопии визуально оценивали состояние БСДК, взаимоотношения анатомических ориентиров. При холангиографии уточняли состояние ЖВП, желчного пузыря, эвакуацию контраста из желчных путей.

Интраоперационную холангиоскопию выполняли с использованием холедохоскопа СНО-2PQ фирмы Olympus для подтверждения полноты литоэкстракции, осматривая как дистальные, так и проксимальные отделы желчного дерева до устья сегментарных протоков.

Статистическая обработка данных. Для выявления наиболее значимых признаков патологических изменений холедоха мы сравнили по различным показателям подгруппы с диагностированными и исключенными холедохолитиазом/папиллостенозом. Для сравнения по качественным признакам мы использовали χ-квадрат критерий, по нормально распределенным количественным признакам – t-критерий Стьюдента, по количественным признакам, имеющим ненормальное распределение – U-критерий Манна–Уитни. При определении вида распределения количественных признаков мы пользовались критерием Шапиро–Уилка. Для оценки корреляции использован метод Спирмена.

С помощью формулы Вальда, мы рассчитали диагностические коэффициенты для качественного признака и нескольких интервалов значений каждого числового показателя:

,

где P(Xi/ХЛ+) – частота симптома (Xi) в группе больных с патологическими изменениями гепатикохоледоха, P(Xi/ХЛ-) – частота симптома (Xi) в группе без патологических изменений гепатикохоледоха.

Для оценки вероятности наличия или отсутствия холедохолитиаза и/или папиллостеноза суммируются все диагностические коэффициенты. При превышении полученной величиной верхнего порогового значения, принимается решение о наличии изменений в протоках, при сумме меньше нижнего порогового значения признается их отсутствие.

Пороговые значения рассчитываются по формуле:

, где

α – допустимый процент пропуска изменений протоков, а β – допустимый процент их гипердиагностики.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам основной группы наряду с тщательным сбором анамнеза и клиническим осмотром выполняли биохимический анализ крови и традиционное ультразвуковое исследование. Пациентам с выраженными изменениями в биохимическом анализе крови и расширением холедоха более 8 мм при УЗИ для уточнения состояния протоков выполнили ЭРХГ, подтвердившую наши подозрения. Таких оказалось 17 (23.9%) человек. Остальным 54 (76.1%) пациентам произведена эндосонография.

В результате комплексного обследования нормальное состояние гепатикохоледоха и БСДК верифицировано у 32 (45.1%) пациентов. У 39 (54.9%) обнаружены различные патологические изменения магистральных желчных протоков и/или БСДК, структура которых представлена в таблице 2.

Для коррекции указанных изменений использовали эндоскопические вмешательства у 36 (92.3%) пациентов. Однако у 3 (7.7%) необходимости в оперативной коррекции обнаруженных отклонений не было, так как они не приводили к нарушению пассажа желчи (2 больных с папиллитом и 1 пациент с парапапиллярным дивертикулом).

Таблица 2. Состояние желчных протоков и БСДК у больных основной группы, по данным обследования.