Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом (стр. 1 )

На правах рукописи

ФРЕЙДОВИЧ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ПАПИЛЛОСТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор -Российский государственный медицинский Университет

Доктор медицинских наук, профессор - Московская медицинская академия им.

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «10» сентября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «22» июня 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно высока и не имеет тенденции к снижению [ с соавт., 1998 г.; с соавт., 2000 г.; Canto M., 1996 г.].

Трудности диагностики и лечения больных с ЖКБ обусловлены не столько камнями в желчном пузыре, сколько различными осложнениями калькулезного холецистита, среди которых наиболее часто встречаются холедохолитиаз, папиллостеноз и их сочетание [ с соавт., 1999 г.; с соавт. 1991 г.; Palazzo L., 1997 г.]. С развитием современных технологий в медицине стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев плохое качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, обусловлено недиагностированными до или во время операции изменениями желчных протоков и БСДК [ с соавт., 2002 г. с соавт., 1988].

Диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных [ с соавт., 1977; 2001 г.; с соавт., 2000 г.; Berdah S. V. с соавт., 2001 г.; Sener M. С соавт., 2003 г.]. Учитывая различную информативность и инвазивность инструментальных методов исследования, многими клиниками предпринимались попытки создать оптимальный алгоритм их применения в зависимости от вероятности обнаружения указанных патологических изменений [, 1996 г.; Abboud P. A. с соавт., 1996 г.; Huguier M. С соавт., 1991 г.; Lorimer J. W. с соавт., 1997 г; Prat F. с соавт., 1999; Roston A. D. с соавт., 1997г.; Taylor T. V. с соавт., 1988 г.]. Для оценки риска наличия камней в гепатикохоледохе и папиллостеноза авторами созданы разнообразные прогностические системы, различающиеся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой. Отсутствие единодушия в этом вопросе не позволяет однозначно принять чью-либо точку зрения и применить предлагаемые схемы на практике.

В подходах к лечению больных с хроническим калькулезным холециститом, сочетающимся с патологическими изменениями желчных протоков можно выделить, по крайней мере, две основных тенденции. Одна часть исследователей предпочитает двухэтапное лечение: сначала производит эндоскопическую коррекцию изменений гепатикохоледоха, а потом холецистэктомию [ с соавт., 1997 г.; с соавт., 1978 г.; с соавт., 2000 г.; с соавт., 1992 г.; Aubertin J. M. с соавт., 1996 г.; Cotton P. B., 1993 г.; Palazzo L., 1996 г.]. Другая группа авторов является ревностными сторонниками одномоментного хирургического вмешательства на протоках в процессе холецистэктомии (открытой, из минидоступа и лапароскопической) [ с соавт., 2000 г.; с соавт., 1996 г.; , 1999 г.; Basso N. С соавт., 1999 г.; Heili M. J. с соавт., 1999 г., Kelley W. С соавт., 1995 г.].

Наша клиника традиционно придерживается двухэтапного подхода в лечении этой категории больных. С появлением в нашем арсенале нового неинвазивного, но высоко точного метода исследования желчных путей – эндоскопической ультрасонографии, вопрос оптимизации алгоритма обследования пациентов встал довольно остро. Целью этой оптимизации, с одной стороны, является более точная диагностика изменений гепатикохоледоха, а, с другой, стремление по возможности избежать излишнего, иногда неоправданного, применения ЭРХГ как потенциально опасной процедуры.

Таким образом, отсутствие в литературных источниках четких ответов на эти вопросы, продолжающаяся дискуссия о показаниях к расширению диагностического поиска у больных с хроническим калькулезным холециститом, послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

На основе клинических, лабораторных и современных инструментальных методов исследования разработать систему определения вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.

Задачи исследования

1.  Провести проспективный анализ наиболее значимых клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом.

2.  Разработать систему оценки вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.

3.  Оценить эффективность предложенной системы на контрольной группе больных.

Положения выносимые на защиту

1.  Среди больных с хроническим калькулезным холециститом значительную часть наблюдений составляют пациенты с патологическими изменениями желчевыводящих путей без четких клинико-анамнестических и лабораторных проявлений.

2.  Достоверная диагностика патологических изменений желчных протоков основана на совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных, наиболее информативными их которых являются: желтуха; повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ, АсАТ, ЩФ; поперечник желчного пузыря, минимальные и максимальные размеры конкрементов в желчном пузыре, наибольший диаметр желчного протока и определяемый при УЗИ холедохолитиаз.

3.  Выделение групп с различной вероятностью патологических изменений желчных протоков позволяет избежать неоправданно широкого использования инвазивных методов исследования, применяя их только по строгим показаниям.

4.  Рациональное использование эндосонографии в диагностическом алгоритме у больных с хроническим калькулезным холециститом позволяет ограничить применение методов прямого контрастирования и интраоперационной ревизии желчевыводящих путей.

5.  Применение выработанной схемы обследования позволяет снизить количество лечебно-диагностических ошибок у больных с хроническим калькулезным холециститом.

Научная новизна

В результате проведенного исследования выделены наиболее достоверные клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом. С использованием этих признаков разработана диагностическая система, позволяющая оценить вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков и избрать оптимальный алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов.

Практическая значимость

Разработанная диагностическая система позволяет объективно и комплексно оценить лабораторные и ультразвуковые данные, а, следовательно, и вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом.

В результате применения этой системы больные с ХКХ деляться на три группы с высокой, средней и низкой вероятностью наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза. В зависимости от этого появляется возможность обоснованно строить дальнейший план обследования, с одной стороны, уменьшая этим частоту развития постхолецистэктомического синдрома и, с другой, избегая необоснованного применения инвазивных методов диагностики и развития связанных с ними осложнений.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм диагностики доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом внедрен и используется в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на объединенной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, сотрудников городской клинической больницы № 31 г. Москвы 6 декабря 2005 года и на 2603 заседании общества хирургов г. Москвы 1 марта 2007 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ в отечественной литературе.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 196 ссылок (в том числе 84 отечественные и 112 зарубежные публикации). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 3 схемами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач исследование было разделено на два этапа. На первом этапе проспективно была набрана основная группа больных с хроническим калькулезным холециститом. Главным критерием к включению в исследование было наличие достоверной информации о состоянии желчных протоков и БСДК, полученной при эндосонографии и/или ЭРХГ. Так, при наличии билиарной гипертензии при УЗИ в сочетании с биохимическими признаками холестаза пациентам выполнялось прямое контрастирование желчных путей, а всем остальным – ЭУС. В последующем, в результате статистической обработки полученных данных были выделены и объединены в общую диагностическую систему наиболее значимые признаки патологических изменений холедоха и БСДК.