Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом (стр. 3 )

Характер изменений	Количество больных
Норма	32 (45.1%)
Патологические изменения	39 (54.9%)
Холедохолитиаз	14 (19.7%)
Папиллостеноз	7 (9.9%)
Холедохолитиаз + папиллостеноз	2 (2.8%)
Холедохолитиаз + дивертикул ДПК	7 (9.9%)
Холедохолитиаз + доброкачественная опухоль БСДК	3 (4.2%)
Доброкачественная опухоль БСДК	3 (4.2%)
Прочие*	3 (4.2%)
ИТОГО	71 (100%)

* 2 больных с папиллитом и 1 с парапапиллярным дивертикулом.

Из 36 больных 2 (5.6%) ЭПСТ произвели в экстренном порядке в связи с клиникой холангита, 9 (25%) – в срочном из-за неразрешающейся под влиянием консервативной терапии механической желтухи, а 25 (69.4%) пациентам в плановом порядке. При этом добиться полной санации ЖВП при первичной ЭПСТ удалось в 33 (91.7%) случаях. У 3 больных в связи с невозможностью извлечь конкременты из холедоха был установлен назобилиарный дренаж. Из них в 1 наблюдении у больной с синдромом Мириззи в последующем потребовалась хирургическая операция. Еще в 1 случае полноценной санации билиарного тракта удалось добиться при повторном эндоскопическом вмешательстве. И, наконец, 1 пациентка с гнойным холангитом умерла от интоксикации, несмотря на адекватное дренирование желчных путей.

Осложнения эндоскопических операций возникли у 2 (5.6%) больных.

Из 71 пациента холецистэктомию выполнили 60 (84.5%). Большую часть операций, 45 (75%), выполнили лапароскопическим доступом. Традиционная холецистэктомия выполнена 13 (21.6%) больным, в том числе в 1 случае она сопровождалась холедохолитотомией у пациентки с синдромом Мириззи. Еще у 2 (3.3%) пациентов предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии, но из-за выраженных рубцовых изменений в области шейки желчного пузыря пришлось перейти на лапаротомию.

Койко-день колебался от 7 до 43 суток, в среднем составил 17.5±7.1.

В основной группе умерло 2 (2.8%) пациента. В одном случае – больная с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, развившейся на фоне инфаркта миокарда на седьмые сутки после лапароскопической холецистэктомии, а во втором – причиной летального исхода явился прогрессирующий холангит, печеночно-клеточная недостаточность и гнойная интоксикация, обусловленные крупным камнем холедоха, где после неудачной попытки извлечения конкремента путем ЭПСТ потребовалась установка назобилиарного дренажа.

Для выявления наиболее значимых признаков патологии магистральных желчных протоков больные основной группы были разделены на две подгруппы: 1) пациенты с верифицированными изменениями гепатикохоледоха и/или БСДК, потребовавшими эндоскопической коррекции (n=36 (50.7%)); 2) пациенты с подтвержденным нормальным состоянием ЖВП (n=35 (49.3%)).

Мы провели сравнение этих подгрупп по 21 признаку, которые, согласно данным литературы, и по нашим наблюдениям, отражают состояние желчевыводящей протоковой системы. В результате, статистически значимые различия обнаружены по следующим показателям:

1.  Клинические: наличие желтухи при поступлении.

2.  Лабораторные: уровень общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ.

3.  Ультразвуковые: поперечный размер желчного пузыря, размеры наименьшего и наибольшего конкрементов в желчном пузыре, диаметр холедоха, определяемый холедохолитиаз.

Учитывая субъективность и неоднозначность такого показателя как желтуха, наличие в нашем арсенале более точного критерия – уровня билирубина, от его дальнейшего использования мы отказались.

Мы выявили сильную корреляцию между уровнем общего и прямого билирубина, АлАТ и АсАТ, размерами наибольшего и наименьшего конкремента в желчном пузыре. Поэтому для последующей работы мы взяли по одному показателю из каждой пары. В результате расчета мы получили следующие ДК (табл. 3).

Мы исходили из того, что данная система, в первую очередь, должна надежно выявлять патологические изменения желчных протоков, иными словами, обладать высокой чувствительностью, которую мы приняли равной 95%. В то же время в ней допустима несколько меньшая специфичность, принятая равной 90%. Заданные показатели чувствительности и специфичности соответствуют таковым наиболее информативных инструментальных методов исследования ЖВП. С помощью формул (см. стр. 12) мы рассчитали верхнее (+10 баллов) и нижнее (-12.5 баллов) критические значения суммарного ДК.

Таблица 3. Рассчитанные значения ДК для различных показателей.

Показатель	Значение	ДК
Общий билирубин (мкмоль/л)	≤ 20	- 3.1
> 20 и ≤ 30	- 0.1
> 30 и ≤ 50	+ 5.9
> 50	+ 11
АлАТ (U/l)	≤ 40	- 2.8
> 40 и ≤ 100	+ 0.5
> 100	+ 4.9
ЩФ (U/l)	≤ 145	- 4.9
> 145 и ≤ 580	- 0.8
> 580	+ 11
Поперечник желчного пузыря (см)	≤ 3	- 2
> 3	+ 4
Максимальные размеры камней в желчном пузыре (мм)	≤ 5	+ 5.1
> 5	- 2.7
Диаметр холедоха (мм)	≤ 6	- 9.5
> 6 и ≤ 7	- 1.7
> 7 и ≤ 9	+ 11.3
> 9	+ 20
УЗ-признаки холедохолитиаза	Да	+ 20

При превышении суммой ДК +10 баллов принимается решение о наличии патологических изменений магистральных желчных протоков или БСДК. Если суммарный ДК не превышает –12.5, то мы говорим об отсутствии указанных изменений. При значении суммы ДК в пределах от -12.5 до +10 уверенно судить о наличии или отсутствии «протоковой патологии» невозможно. Такие больные нуждаются в дополнительном обследовании ЖВП.

При подсчете ДК в основной группе больных мы получили следующее их распределение (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных в основной группе по суммарному ДК.

Таким образом, в группе с минимальной вероятностью патологических изменений ЖВП реальная частота их составила 7.1%, в средней группе – 50%, а в группе высокого риска – 96.3%.

Диагностическую систему применили при обследовании и лечении пациентов контрольной группы. После получения данных биохимического исследования крови и УЗИ всем пациентам рассчитывали суммарный диагностический коэффициент, по значению которого распределяли больных в 3 подгруппы.

Первую подгруппу составили 15 (31.25%) человек, у которых суммарный диагностический коэффициент не превышал -12.5 баллов, то есть вероятность обнаружения у них патологических изменений желчных протоков была низка. Во вторую подгруппу вошли 15 (31.25%) больных с суммой диагностических коэффициентов больше -12.5, но не более +10, что предполагало среднюю вероятность компрометации желчных протоков. И третью подгруппу составили 18 (37.5%) пациентов с суммой ДК более +10, и высоким риском наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза.

В первой подгруппе для уточнения состояния желчных протоков использовалась эндосонография, по результатам которой у двух пациентов все-таки выявили папиллостеноз и полип БСДК (табл. 4). В дальнейшем этим больным произведена ЭРХГ, диагноз подтвержден, выполнена ЭПСТ.

Пациентам второй подгруппы в качестве первого метода уточнения состояния желчных протоков также выполнена ЭУС. При этом у 4 (26.7%) выявлены различные отклонения, по поводу чего 3 выполнена ЭРХГ, подтверждено наличие в 2 случаях холедохолитиаза, а в 1 – полипа БСДК, произведена ЭПСТ. А у 1 пациента 79 лет с выявленной при эндосонографии доброкачественной опухолью БСДК больной и его родственники от оперативного вмешательства отказались.

Таблица 4. Состояние гепатикохоледоха и БСДК у больных контрольной группы.

Характер изменений	Количество больных
Норма	26 (54.1%)
Патологические изменения	22 (45.9%)
Холедохолитиаз	13 (27.1%)
Папиллостеноз	2 (4.2%)
Холедохолитиаз + папиллостеноз	2 (4.2%)
Доброкачественная опухоль БСДК	3 (6.2%)
Папиллит	2 (4.2%)
ИТОГО	48 (100%)

Из 18 больных третьей подгруппы 3 пациентам для уточнения состояния ЖВП выполнена эндосонография, а остальные больные подвергались, как и предполагалось, ЭРХГ. В 2 (11.1%) случаях патологических изменений желчных протоков не выявлено. У 11 (61.1%) диагностирован изолированный холедохолитиаз, а у 2 (11.1%) он сочетался с папиллостенозом, по поводу чего была произведена ЭПСТ, экстракция конкрементов. В 1 (5.6%) случае причиной билиарной гипертензии явился стеноз БСДК, также успешно излеченный эндоскопически. Еще у 2 (11.1%) выявлен папиллит, причиной которого, скорее всего, явилась миграция камня через БСДК. В связи с отсутствием в просвете холедоха других конкрементов от выполнения ЭПСТ у этих больных решено воздержаться.

Осложнения эндоскопических манипуляций развились в 1 (5.3%) случае.

Холецистэктомия произведена 40 (83.3%) больным. Из них 30 (75%) – лапароскопическая, 9 (22.5%) – традиционная и в 1 (2.5%) случае из минидоступа.

Койко-день колебался от 7 до 34, и в среднем составил 16.2±5.2.

Летальных исходов в контрольной группе не было.

Рисунок 2. Распределение больных контрольной группы по суммарному ДК.

Оценку эффективности разработанной диагностической системы мы проводили по общепринятым показателям: чувствительность, специфичность, точность. Учитывая особенности работы нашей системы – наличие промежуточной группы больных, у которых она не дает определенного ответа, – мы рассчитывали показатели информативности, принимая во внимание только те случаи, когда система давала определенное заключение о наличии или отсутствии изменений протоков. То есть мы брали во внимание только больных первой и третьей подгруппы. При таком подходе мы получили следующие значения: чувствительность 88.9%, специфичность 86.7%, точность 87.9%.

Следует отметить, что в 2 случаях, когда изменения протоков не диагностированы при использовании нашей системы, никаких клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков этих отклонений не было.

У тех 2 пациентов, где мы получили ложноположительный результат, никаких сомнений в необходимости выполнения ЭРХГ не возникало. Возможно, за тот промежуток времени, который отделял первичное обследование от прямого контрастирования ЖВП, имела место миграция конкрементов.

Тем не менее, представленные показатели эффективности во многом превосходят таковые для УЗИ (табл. 5), чувствительность которого составляет 20-86%, специфичность 56-95%, точность 71-93% (M. Canto, 1996; giyama, Y. Atomi, 1996).

Предложенной системе также уступают возможности диагностики патологических изменений ЖВП и БСДК на основании результатов биохимического исследования крови (чувствительность 96%, специфичность 54%, диагностическая точность 75% (T. C.K. Tham и соавт., 1995)).

Таблица 5. Сравнение диагностических возможностей УЗИ, лабораторных показателей и интегральной системы.

Метод	Чувствительность	Специфичность	Точность
УЗИ	20-85%	56-95%	71-93%
Б/х анализ	96%	54%	75%
Интегральная система	88.9%	86.7%	87.9%

Таким образом, относительная простота и эффективность использования разработанной диагностической системы подтверждают целесообразность ее применения в оценке состояния желчных протоков и разработке рационального лечебно-диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1.  Наиболее значимыми факторами, указывающими на возможные доброкачественные патологические изменения желчных протоков и/или БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом, являются: желтуха; повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ, АсАТ, ЩФ; поперечник желчного пузыря, размеры конкрементов в желчном пузыре, дилятация общего желчного протока.

2.  Разработанная система диагностики патологических изменений гепатикохоледоха и БСДК позволяет объективно отразить вероятность их наличия и на этой основе разделить больных на 3 группы. Первая – пациенты с низкой вероятностью компрометации желчных протоков, не превышающей 13.3%, им не требуется дополнительное обследование желчных протоков. Во второй группе указанная величина колеблется от 26.7% до 50%, что диктует необходимость уточнения состояния холедоха малоинвазивными методами. А в третьей группе вероятность холедохолитиаза/папиллостеноза составляет 88.9%-96.3%, что является показанием к ЭРХГ.

3.  При оценке эффективности разработанной диагностической системы на контрольной группе больных ее чувствительность составила 88.9%, специфичность 86.7%, диагностическая точность 87.9%, что позволяет использовать ее для определения показаний к углубленному обследованию желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом, способствуя тем самым улучшению диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза у данной категории пациентов.

4.  Применение разработанной диагностической системы позволяет сократить число напрасных инвазивных методов исследования желчных протоков, а также снизить количество больных с ПХЭС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.  Разработанную систему диагностики патологических изменений желчных протоков следует применять для уточнения лечебно-диагностического алгоритма у больных с хроническим калькулезным холециститом.

2.  В зависимости от вероятности наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза необходимо выделять группы пациентов, каждая из которых требует различных по инвазивности методов обследования.

3.  Больным с суммарным диагностическим коэффициентом, не превышающим -12.5, возможно выполнение холецистэктомии без дополнительного обследования желчных путей. Пациентам с суммой диагностических коэффициентов более -12.5, но не выше +10 необходимо применение одного из методов уточнения состояния желчевыводящих протоков (эндосонографии, магниторезонансной холангиографии, ЭРХГ, интраоперационной холангиографии). При сумме ДК более +10 следует прибегать к прямому контрастированию и эндоскопической (или хирургической) коррекции изменений гепатикохоледоха и/или БСДК.

Список работ, опубликованных по теме

диссертации

1.  , , Значение эндоскопической ультрасонографии в оценке состояния желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом перед лапароскопической холецистэктомией. // Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии “Учителю посвящается” – к 100-летию со дня рождения проф. . Москва, 2003 г, с. 40-48.

2.  , , Применение эндоскопической ультрасонографии в оценке состояния желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом. // 4-й съезд российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003, 27-30 октября. Тезисы доклада, с. 54.

3.  , , Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом. // Анналы хирургической гепатологии. – 2004, Т. 9, № 2, с. 33-40.

4.  , , Современные подходы к диагностике патологических изменений желчных протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом. // 10-й юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва 2006, 19-21 апреля. Тезисы доклада, с. 254-255.

5.  , , Новые подходы к оценке состояния внепеченочных желчных протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом. // 7-й съезд Научного общества гастроэнтерологов России., Москва, 2007 г., 20-23 марта. Тезисы доклада, с. 250-251.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Б/х анализ - биохимический анализ крови

ГКБ - городская клиническая больница

ДК - диагностический коэффициент

ДПК - двеннадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие протоки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ПНИЛ - проблемная научно-исследовательская лаборатория

РГМУ - Российский государственный медицинский универ-

ситет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография