основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель Фаза латентная, клиническая (подчеркнуть)
пациента
Стадия компенсации, субкомпенсированная,
декомпенсированная (подчеркнуть)
Осложнение да, нет (подчеркнуть)
ДАННЫЕ ОСМОТРА
----------------T-----------------------------------T------------
¦ Симптомы ¦ Дата ¦ Примечание ¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------+
L---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
--------T-------------------T-----------------------T------------
¦Код ПМУ¦ Наименование ПМУ ¦ Дата ¦ Примечание ¦
+-------+-------------------+---T---T---T---T---T---+ ¦
¦ ¦ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ACCOРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
¦ ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(включая все ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
+-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+------------+
L-------+-------------------+---+---+---+---+---+---+-------------
ЛЕЧЕНИЕ
--------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--
¦ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Средства для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дисбактериоза кишечника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ассортимента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Препараты, назначенные для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечения сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
L-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------T--------------T----------T----------T--------------------
¦ОЦЕНКА¦ПЕРИОД ¦НАЧАЛО ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ПРИМЕЧАНИЕ ¦
¦РЕЗУ - ¦НАБЛЮДЕНИЯ ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦
¦ЛЬТАТА+--------------+----------+----------+--------------------+
¦(запо-+--------------+----------+----------+--------------------+
¦лняет-¦Пациент ¦ ¦ ¦Проведены беседы: ¦
¦ся при¦соблюдает: ¦ ¦ ¦ ¦
¦исклю-¦- режим ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании да 1/нет 0¦
¦чении ¦ питания ¦ ¦ ¦ ¦
¦паци - ¦- режим ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме да 1/нет 0¦
¦ента ¦ двигательной¦ ¦ ¦ ¦
¦из мо-¦ активности ¦ ¦ ¦ ¦
¦дели) +--------------+----------+--------T-+--------------------+
¦ ¦Осложнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать какие¦ ¦ ¦
¦ ¦именно): ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦
¦ +--------------+-------------------+----------------------+
¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦
¦ ¦осложнения ¦ ¦
¦ ¦ ¦проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дата купирования ¦
¦ +--------------+------------------------------------------+
¦ ¦ИСХОД: ¦
¦ ¦- ¦
¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------------------------+
¦ ¦Продолжение ¦
¦ ¦лечения: ¦
¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, ¦
¦ ¦мониторирующее Протокол дисбактериоз кишечника: ¦
¦ ¦ (дата)¦
L------+----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
-------T--------------------------------T-------------T----------
¦ЗАКЛЮ-¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦Примечание¦
¦ЧЕНИЕ ¦ перечня ПМУ ¦ ¦ ¦
¦ПРИ +--------------------------------+-------------+----------+
¦МОНИ - ¦Выполнение сроков выполнения ПМУ¦да нет ¦ ¦
¦ТОРИ - +--------------------------------+-------------+----------+
¦РОВА - ¦Полнота выполнения обязательного¦да нет ¦ ¦
¦НИИ ¦перечня лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦Соответствие лечения требования ¦да нет ¦ ¦
¦ ¦протокола по ¦ ¦ ¦
¦ ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-------------+----------+
¦ +--------------------------------+------------------------+
¦ ¦Комментарии: ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------T---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ _________________ ¦ _______________________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦ _____ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----------------------+----------------------------------
Приложение N 6
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
ФИО _______________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ __________________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте на шкале значение,
соответствующее состоянию Вашего
здоровья
---
¦ +--- 10 (полное благополучие)
¦ ¦
¦ +--- 9
¦ ¦
¦ +--- 8
¦ ¦
¦ +--- 7
¦ ¦
¦ +--- 6
¦ ¦
¦ +--- 5
¦ ¦
¦ +--- 4
¦ ¦
¦ +--- 3
¦ ¦
¦ +--- 2
¦ ¦
¦ +--- 1
¦ ¦
¦ +--- 0 (смерть)
¦ ¦
L---
Приложение N 7
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003
БИБЛИОГРАФИЯ
-------------------T-----------------------------T---------------
¦ Автор(ы) ¦ Название публикации ¦Выходные данные¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦ ¦Дисбактериоз кишечника. В кн.¦М., 1998. - ¦
¦ ¦Руководство по инфекционным ¦С. 462-471. ¦
¦ ¦болезням у детей / Под. ред. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Диагностика, клиника и ¦М., 1990. - ¦
¦, ¦лечение дисбактериоза ¦21 с. ¦
¦ ¦кишечника у детей. ¦ ¦
¦ ¦Методические рекомендации ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Дисбиоз. Современные ¦М., 1995. - ¦
¦, ¦возможности профилактики и ¦20 с. ¦
¦, ¦лечения. Методическое пособие¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Дисбактериоз кишечника. ¦М., 1998.- ¦
¦, ¦Методические рекомендации ¦33 с. ¦
¦, ¦ ¦ ¦
¦, ¦ ¦ ¦
¦ Ф ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦ ¦Современные представления о ¦Лабораторное ¦
¦ ¦нормальной микрофлоре ¦дело, 1997. - ¦
¦ ¦пищеварительного тракта ¦N 4. - С. 3-10 ¦
¦ ¦взрослого человека и ¦ ¦
¦ ¦изменениях ее в норме и при ¦ ¦
¦ ¦некоторых заболеваниях ¦ ¦
¦ ¦органов пищеварения (обзор ¦ ¦
¦ ¦литературы) ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Дисбактериозы кишечника, ¦М., 1999. - ¦
¦, ¦причины возникновения, ¦44 с. ¦
¦, ¦диагностика, применение ¦ ¦
¦, ¦бактерийных биологических ¦ ¦
¦ ¦препаратов. Пособие для ¦ ¦
¦ ¦врачей и студентов ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Нарушение нормального состава¦М., 2000. - ¦
¦ ¦кишечной микрофлоры, ¦15 с. ¦
¦ ¦клиническое значение и ¦ ¦
¦ ¦вопросы терапии. Методическое¦ ¦
¦ ¦пособие ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Дисбактериоз кишечника у ¦М.. 2000. - ¦
¦Ильенко Л И., ¦детей. Традиционные и ¦55 с. ¦
¦, ¦нетрадиционные подходы к ¦ ¦
¦ ¦лечению и профилактике. ¦ ¦
¦ ¦Методические рекомендации ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦, ¦Диагностика, профилактика и ¦М., 1991 - ¦
¦, ¦лечение дисбактериозов ¦13 с. ¦
¦, ¦кишечника. Методические ¦ ¦
¦ ¦рекомендации ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦Запруднов A. M. ¦Комментарии к статье ¦Педиатрия, - ¦
¦ ¦ "По поводу ¦1999. - N 1. - ¦
¦ ¦диагноза: ¦c. 103 ¦
¦ ¦ "Дисбактериоз кишечника" ¦ ¦
+------------------+-----------------------------+---------------+
¦Запруднов A. M., ¦Микробная флора кишечника и ¦М.: Педиатрия, ¦
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 |
