1.2 Определение и классификация отходов здравоохранения
В настоящее время часто используют термин медицинские отходы, т. е. отходы, включающие как отходы ЛПУ (больничные отходы), так и токсичные отходы производства, расфасовки и сбыта фармацевтической продукции.
Под отходами ЛПУ в соответствии с санитарно-гигиеническими правилами понимаются все виды отходов, образующиеся в:
- больницах;
- поликлиниках;
- диспансерах;
- учреждения скорой и неотложной медицинской помощи;
- учреждения судебно-медицинской экспертизы;
- научно-исследовательские институты (НИИ) медицинского профиля;
- станции переливания крови;
- аптеки;
- микробиологические, биохимические и физические лаборатории;
- санитарно-профилактические учреждения;
- прочие медицинские учреждения.
ЛПУ вне зависимости от его профиля и коечной мощности в результате своей деятельности образует различные по фракционному составу и степени опасности отходы.
Основные виды отходов ЛПУ, которые могут быть опасны в эпидемиологическом отношении [1]:
1. патологоанатомические отходы (в т. ч. биоптаты, гистологический материал);
2. биологические отходы (в т. ч. трупы зараженных лабораторных животных);
3. перевязочный материал (в т. ч. отходы оперблоков);
4. полимерные отходы, загрязненные биологическими жидкостями, опасными веществами;
5. твердые бытовые отходы;
6. пищевые отходы инфекционных отделений.
Согласно СанПиН 2.1.7.728-99, отходы, образующиеся в ЛПУ, классифицируются с точки зрения эпидемиологической и экологической (в т. ч. токсикологической и радиационной) опасности на пять классов. Классификация по этим признакам имеет принципиальное значение, поскольку выделяемые таким образом группы требуют конкретных условий сбора, временного хранения, транспортировки.
Класс А – неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений (отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы – пищевые отходы всех отделений, кроме инфекционных, неинфицированная бумага, строительный мусор и т. д.). Сбор отходов должен осуществляться в герметичные пакеты серого или черного цвета.
Класс Б – опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений (ОРО) (потенциально инфицированные отходы – материалы и инструменты, загрязненные биологическими жидкостями, в т. ч. кровью, выделения пациентов,, патологоанатомические отходы, органические операционные отходы, отходы инфекционных отделений, отходы микробиологических лабораторий, работающих с 3-4 классами патогенности, биологические отходы вивариев). Сбор отходов должен осуществляться в герметичные пакеты желтого цвета с маркировкой (надписью).
Класс В – чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений (все материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями, отходы микробиологических лабораторий, работающих с 1-2 классами патогенности, отходы фтизиатрических, микологических больниц, отходы от пациентов с анаэробной инфекцией). Сбор отходов должен осуществляться в герметичные пакеты красного цвета с маркировкой (надписью).
Класс Г – отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным (просроченные лекарственные средства, цитостатики и другие химиопрепараты, ртутьсодержащие предметы и оборудование). Обращение с этим классом отходов основывается на действующих с 1984 г. Санитарных правилах № 000-84.
Класс Д – радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений. Обращение с этим классом отходов проводится в соответствии с Санитарным нормативом № 000-85.
Академией коммунального хозяйства им. и ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. РАМН на базе крупных ЛПУ проведены исследования ориентировочного морфологического и структурного состава отходов современного многопрофильного стационара представленного на рисунке 1 (Приложение А). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля на эти три фракции приходится более 90% всех отходов ЛПУ. Кроме этого, следует отметить значительное увеличение удельного веса полимерных материалов, составляющих в последние годы 10% и более в общей структуре медицинских отходов. [2]
1.3 Стратегические направления управления медицинскими отходами
1.3.1 Стратегии управления медицинскими отходами
Единая система сбора, сортировки, маркировки, транспортировки, хранения и утилизации отходов здравоохранения позволила бы свести к минимуму профессиональную опасность для работников здравоохранения, а также загрязнение окружающей среды, неблагоприятно влияющее на здоровье населения.
Ключевыми вопросами стратегии управления отходами в мире являются [13]:
1. минимизация, уменьшение объемов образования отходов;
2. разделение отходов в местах образования;
3. рециркуляция, повторное использование отходов;
4. переработка-обезвреживание и утилизация отходов;
5. удаление и захоронение конечных отходов.
1. Стремление к минимизации образования отходов в медицинских учреждениях не должно создавать препятствий для внедрения новых технологий и обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания пациентов.
Уменьшение образования отходов в ЛПУ возможно за счет внедрения более прогрессивных технологий. Минимизация отходов может обеспечиваться за счет уменьшения веса и объема упаковочных материалов для медицинских изделий, приборов, устройств, за счет улучшения качества выпускаемых отечественной промышленностью медицинских изделий и аппаратов, рационализации службы питания (получение фасованных продуктов и т. д.), централизации приготовления дезсредств и ряда других превентивных мероприятий.
2. Разделение отходов в местах образования уменьшает опасности контакта персонала с опасными отходами, облегчает персоналу контроль возможных путей распространения инфекции.
Раздельный сбор опасных отходов здравоохранения осуществляется непосредственно в местах образования этих отходов медицинским персоналом, прошедшим обучение правилам обращения с отходами здравоохранения под руководством имеющего соответствующий сертификат преподавателя. Раздельный сбор опасных отходов здравоохранения осуществляется в специально предназначенные для этого, имеющие четкую маркировку, пакеты одноразового пользования, которые после наполнения помещаются в многоразовые, плотно закрываемые емкости, закрепленные в зажимах специальных транспортных тележек.
3. Использование отходов в качестве вторичного сырья допускается только с учетом противоэпидемических мер по согласованию с соответствующим Центром Государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Тщательное разделение отходов в местах образования создает определенные предпосылки для эффективного вторичного использования отходов. В медицинских учреждениях Санкт-Петербурга некоторые виды отходов собираются и сдаются в качестве вторичного сырья: бумага, полимерные отходы, рентгеновская пленка, металл и т. д. Этому процессу в настоящее время мешает недостаточная надежность рынка сбыта, незаинтересованность медицинского персонала. Вместе с тем, разделение некоторых видов отходов пока малоэффективно, т. к. затраты на его выполнение превышают полученную прибыль (например, сортировка бумаги, не относящейся к упаковочным материалам).
4. Помимо требования предотвращения распространения инфекционного начала, к процессу переработки отходов необходимо, насколько возможно, применять требования по их обработке с полной потерей товарных свойств, т. е. сделать составляющие отходов ЛПУ неузнаваемыми или недоступными для живых существ.
Под переработкой принято понимать процесс изменения (физическими, химическими или термическими методами) тех свойств материала, из-за которых он считается опасным и требует радикального подхода.
5. Уничтожение подразумевает практически полную ликвидацию переработанных, обезвреженных или не подвергавшихся обработке отходов, например, их сжигание в специальных установках.
Существует два основных требования, без учета которых не разрабатывается ни одна система для обезвреживания и уничтожения отходов. Это, во-первых, невозможность их повторного использования и, во-вторых, их надежная дезинфекция. Выполнение первого условия предполагает изменение внешнего вида того или иного отработанного материала, подлежащего уничтожению. Особую проблему здесь представляют такие предметы, как иглы, скальпели, предметные стекла, лабораторная посуда — чрезвычайно опасные в плане травматизма и распространения инфекции. Поэтому для этой категории отходов важно не только изменение внешнего вида, но и полное уничтожение с тем, чтобы они перестали быть опасными для окружающих.
1.3.2 Система управления медицинскими отходами
Для сбора, хранения, транспортировки и утилизации приведенных отходов была разработана система, которая включает следующие подсистемы в соответствии с рисунком 2:
· сбора и хранения медицинских отходов в лечебных учреждениях;
· транспортирования медицинских отходов из лечебных учреждений в специализированные центры;
· хранения медицинских отходов в таком центре;
· собственно уничтожения медицинских отходов;
· утилизации (захоронения) отходов, образующихся в результате уничтожения медицинских отходов;
· технического обеспечения деятельности всех звеньев системы, связанной с изготовлением тары, эксплуатацией транспортных средств, холодильного оборудования, приборов и т. п.
Медицинские отходы
 |  |  |  |  |  |
Рисунок 2 – Система управления медицинскими отходами
Одним из условий, которым руководствовались при разработке системы, были относительно низкие затраты на ее эксплуатацию при обеспечении высокой надежности и экологической безопасности всех подсистем. В процессе создания системы были использованы современные достижения науки и учтен тот незначительный опыт по эксплуатации подобных систем, который накоплен как в нашей стране, так и в других развитых странах.
Сбор и хранение медицинских отходов в лечебных учреждениях регламентируется СанПиН 2.1.7.728-99, в которых сформулированы требования по обеспечению инфекционной безопасности при обращении с отходами. Для этого были разработаны специальные контейнеры одноразового и многоразового пользования. После согласований был утвержден контейнер диаметром 280 и высотой 280 мм с толщиной стенки 3 — 4 мм. Такой контейнер емкостью 10 — 11л изготовляется из макулатуры. Масса пустого контейнера не более одного килограмма. Контейнер имеет ручку, которую можно использовать многократно. Контейнер снабжен крышкой с защелкой, что исключает его самооткрывание при падении. На крышке нанесен знак, предупреждающий об опасности вскрытия. Медицинские отходы повышенной влажности также можно перевозить в таких контейнерах. Их необходимо упаковать в полиэтиленовые пакеты, например мешки для бытового мусора, выпускаемые промышленностью, и только потом помешать в контейнер.
Для перевозки одноразовых контейнеров разработан многоместный контейнер, который при проведении соответствующей санитарной обработки можно использовать многократно. Такие контейнеры изготовляют из полиэтилена, и они имеют необходимую прочность и герметичность.
Кроме того, был разработан и успешно прошел испытания в лечебных учреждениях г. Екатеринбурга контейнер для сбора отработанных и обезвреженных игл шприцев, а также систем, скарификаторов и скальпелей. В него можно помещать до 250 игл. Такой контейнер также изготовляется из макулатуры.
Число контейнеров одноразового использования, необходимое конкретному лечебному учреждению, определяется индивидуально в зависимости от его профиля и количества отходов. По ориентировочным оценкам, лечебным учреждениям городу с населением более 1 млн человек необходимо 1200 — 1500 разовых контейнеров в сутки.
В соответствии с разработанной системой младший медицинский персонал должен сдавать контейнеры один раз в сутки. Затем их помещают в установленное место, защищенное от прямого попадания дождя и снега. После этого собранные медицинские отходы транспортируют из лечебных учреждений в специализированный центр. Доставка отходов в центр осуществляется специальным автомобильным транспортом. Транспортирование отходов происходит по наиболее оптимальным маршрутам движения. В особых случаях спецавтомобили должны быть оборудованы рефрижераторными установками.
Медицинские отходы в центре по их уничтожению размешаются в нескольких холодильных установках, объем и мощность которых должны обеспечивать необходимые условия их хранения.
Таким образом, решаются вопросы первой группы.
Решение второй группы вопросов, связанных с уничтожением медицинских, в первую очередь, биоотходов и использованных перевязочных материалов, потребовало дополнительных исследований. Для утилизации таких отходов можно применять различные методы. Однако они должны, во-первых, удовлетворять определенным требованиям, а во-вторых, быть простыми, надежными и дешевыми не только в реализации, но и в эксплуатации.
1.4. Методы обработки отходов здравоохранения
Любой используемый метод по обезвреживанию или размещению медицинских отходов должен привести к их разрушению. Прежде всего это касается разрушения жизнеспособных инфекционных организмов, медицинских (фармацевтических) препаратов, крови, биологических тканей и жидкостей, а также других органических материалов, которые могут иметь неприятный запах или привлекать животных и насекомых, способных быть разносчиками инфекций. В некоторых случаях оказывается достаточно перевести отходы в неузнаваемые формы или формы, непригодные для пищеварения. Что касается режущих и других материалов, способных вызывать физические повреждения, они подлежат безусловному разрушению.
Дополнительным является требование гибкости выбранной технологии, т. е. она должна справляться с любыми изменениями в составе или количестве отходов. Кроме того, выбранная технология должна обеспечивать предотвращение выбросов опасных вторичных веществ в атмосферу и их попадание в почву или водоемы.
При организации работы Центра и особенно систем уничтожения медицинских отходов должна быть исключена возможность доступа случайных людей, а также проникания переносчиков инфекций (насекомых, птиц, грызунов, кошек и собак).
Методы обработки отходов здравоохранения можно разделить на две группы – ликвидационные и утилизационные методы.
A. Ликвидационные методы (для данных методов характерно влияние на окружающую среду в той или иной степени):
ü захоронение (на специальном полигоне, без обеззараживания, например, на полигоне для токсичных отходов «Красный Бор»);
ü обеззараживание химическими или физическими методами и складирование на полигонах ТБО;
ü сжигание с последующим захоронением остатков от сжигания.
Преимущества и недостатки различных технологий переработки и захоронения отходов здравоохранения, по данным Всемирной организации здравоохранения, приведены в таблице 1.4.1.
Таблица 1.4.1 - Преимущества и недостатки технологий переработки и захоронения отходов здравоохранения
Технологии переработки или захоронения | Преимущества | Недостатки |
Сжигание во вращающихся печах | Применимо для инфици-рованных, токсичных и фармацевтических отходов и цитостатиков | Высокие капитальные и эксплуатационные затраты. |
Сжигание в пиролитичес-ких печах | Очень высокая степень дезинфекции. Применимо для инфицированных, токсичных и большинства фармацевтических отходов. | Неполное разрушение цито-статиков; сравнительно высокие капитальные и эксплуатационные затраты. |
Сжигание воднокамерных печах | Хорошая степень дезинфекции. Значительное сокращение объема и веса отходов. Остатки могут захораниваться на полигонах ТБО. Не требует высококвалифицирован-ного обслуживания. Сравнительно низкие капитальные и эксплуатационные затраты. | Значительные выбросы загряз-няющих веществ. Необходимо периодически удалять золу и шлак. Неэффективно для разрушения устойчивых к температуре химических соединений и цитотоксинов. |
Сжигание в бочках или печах из кирпича | Значительное сокращение объема и веса отходов. Очень маленькие капи-тальные вложения и эксплуатационные затраты. | Разрушается только 99 % микроорганизмов. Не разру-шаются многие химические соеди-нения и остатки лекарственных препаратов. Значительные выбро-сы черного дыма, сажи, токсич-ных и пахнущих веществ в атмосферу. |
Химическая дезинфекция | Высокая эффективность дезинфекции при хорошем исполнении. Некоторые дезинфектанты сравнительно недороги. Имеется уменьшение объема отходов. | Требуется высококвалифицированное обслуживание. Используются токсичные вещества, которые требуют выполнения специальных требований техники безопасности. Неприменима для токсичных отходов, лекарственных препаратов и некоторых инфицированных отходов. |
Влажнаятермическая обработка (автоклавная стерилизация) | Экологически благоприятна. Значительное сокращение объема отходов. Сравнительно низкие капитальные и эксплуатационные затраты. | Устройства для размола отходов часто ломаются и плохо работают. Требуется высоко-квалифицированное обслуживание. Неприменима для биологических, фармацевти-ческих и токсичных отходов, а также для отходов, которые плохо проницаемы для пара. |
Микроволно-вая обработка | Высокая эффективность дезинфекции при хорошем обслуживании. Значительное сокращение объема отходов. Экологически благоприятна. | Сравнительно большие капитальные и эксплуатационные затраты. Возможны проблемы с обслуживанием и техническим сопровождением. |
Капсулиро-вание | Просто и безопасно. Низкая стоимость. Может применяться для фармацевтических отходов. | Не рекомендуется применять для потенциально инфицированных отходов, кроме острых предметов. |
Безопасное захоронение на территории больницы | Низкая стоимость. Сравнительно безопасно, если исключены доступ и природный дренаж. | Безопасно только в том случае, если исключены доступ и приняты специальные меры предосторожности. |
Цементиро-вание | Сравнительно недорого. | Неприменимо для инфицированных отходов. |
Анализ представленных данных позволил заключить, что сжигание медицинских отходов при высоких температурах является способом, в наибольшей степени отвечающим требованиям экологической безопасности при переработке медицинских отходов.
Б. Утилизационные методы (повторное использование и использование в качестве вторичного сырья):
- люминесцентных ламп, термометров,
- фиксажного раствора, проявителя, рентгеновской пленки,
- полимерных одноразовых изделий,
- металлических изделий,
- пищевых отходов,
- бумаги, картона.
Утилизационные методы, помимо экономических целей, направлены на ограничение неблагоприятного влияния деятельности человека на окружающую среду.
I. Основные службы
Хирургическое и терапевтическое отделение и параклинические службы.
Расчет образования медицинских отходов класса А и В выполнен на основе фактических данных, в случае когда рассчитать по фактическим данным было не возможно, то для определения нормативов использовали данные, представленные в информационном бюллетене «Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения», подготовленном для врачей, госпитальных эпидемиологов, ЦГСЭН, организаторов здравоохранения и других специалистов, решающих проблемы утилизации медицинских отходов. [13]
В составе ОТЛХБ хирургическое и терапевтическое отделение на 50 коек.
Отходы класса А
Отход: Стеклянный бой незагрязненный
(исключая бой стекла электронно-лучевых трубок и люминесцентных ламп)
Код отхода: 3140080201995
Образование флаконов, ампул из-под лекарственных средств, посуды, в т. ч. лабораторной, многоразовых шприцев и т. п:
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, кг [13] | Масса отхода, т |
1 | 50 | 16,400 | 0,820 |
Отход: Отходы фото - и кинопленки, рентгеновской пленки
Код отхода: 5710150001004
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, кг [13] | Масса отхода, т |
1 | 50 | 0,500 | 0,025 |
Отходы класса В
Отход: Медотходы, содержащие опасные вещества
Код отхода: 9710900000003
К медицинским отходам класса В относятся перевязочные материалы, в состав которых входит марля и вата.
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, кг [13] | Масса отхода, т |
1 | 50 | 15,200 | 0,760 |
Образование шприцев после инъекций цитостатических препаратов за год составляет 1300 шт.
Масса отработанных шприцев: 5 • 1300 • 10-6 = 0,007т
Отходы класса В (палатные отходы) считаем по удельным нормам:
№ п/п | Количество коек (n) | Удельные нормы образования (y) | Средняя плотность (q) | Норматив образования (M, M') | ||
т | м3 | кг/м3 | т | м3 | ||
1 | 50 | 0,230 | 0,700 | 330 | 11,500 | 35 |
M = n • y;
M’ = n • y;
Количество палатных отходов составляет 11,500 т (35м3) в год.
Общая масса отходов равна: 0,760 + 0,007 + 11,500 = 12,267 т
Из них 15 % или 1,840 т - несгораемые отходы класса В.
Норматив образования бытовых отходов, рассчитан согласно методам, изложенным в следующих изданиях:
1. Рекомендации по определению норм накопления твердых бытовых отходов для городов РСФСР. Москва. АКХ. 1982.
2. Санитарная очистка и уборка населенных мест. Справочник. АКХ. Москва. 1997.
3. Нормы накопления бытовых отходов. - Приложение 11 к СНиП 2.07.01-89.
4. Инструкции по организации и технологии механизированной уборки населенных мест. Москва, 1980.
Отход: Шприцы одноразовые
Код отхода: 9710300000004
По данным больницы за год на дезинфекцию поступает около 4000 шт. одноразовых шприцев. Средняя масса одного шприца 5 грамм. Отсюда масса отхода за год:
М = 5 • 4000 • 10-6 = 0,020 т/год
Отход: Иглы от шприцев (в т. ч. от систем переливания крови)
Код отхода: 9710800000004
Количество использованных за год шприцев равно 5300 шт.
Количество использованных систем – 5000 шт
Масса одной иглы от шприца – 0,26 г
Масса толстой иглы от системы - 0,9 г (на одной системе 2 шт. игл), масса тонкой иглы – 0,27 г (на одной системе 1 игла).
М1 = 0,26 • 5300 • 10-6= 0,001 т (от шприцев)
М2 = (0,9 • 5000 • 2 + 0,27 • 5000) • 10-6 = 0,010 т
Отход: Пластмассовая незагрязненная тара, потерявшая потребительские свойства
Код отхода: 5710180013005
Иглы от шприцев размещают в пластиковых бутылках с раствором дезинфицирующего вещества (объем 1,25 л).
За сутки образуется 3 бутылки, масса одной бутылки без игл равна – 0,050 кг.
За год образуется 3х365 = шт бутылок общей массой:
М3 = 0,050х 1095 х 10-3 = 0,055 т.
Отход: Системы переливания крови
Код отхода: 9710400000004
За год в больнице используют 5000 шт. систем для переливания крови (масса одной системы – 29 г). Расчет выполняем по формуле:
М = 5000 • 0,029 • 10-3 = 0,145 т
Отход: Биологические отходы
Код отхода: 9710100000004
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, кг [13] | Масса отхода, т |
1 | 50 | 0,600 | 0,030 |
Отходы класса Г
Отход: Ртутные термометры отработанные и брак
Код отхода: 3533030013011
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, шт [13] | Количество отхода, шт | Масса отхода, т |
1 | 50 | 1,700 | 85 | 0,001 |
Расчетная формула:
М = Sni • mi (т/год), где
ni – количество отработанных термометров, шт;
mi – вес одного термометра, 0,008 кг.
М = 0,008 • 85 • 10-3 = 0,001 т/год
Отход: Лом черных металлов несортированный
Код отхода: 3513010001995
Образование металлического лома (отработанные аппараты, медицинский инструментарий):
№ п/п | Количество коек в стационаре, шт | Норматив образования на одну койку в год, кг [13] | Масса отхода, т |
1 | 50 | 6,500 | 0,325 |
Отход: фоторастворы отработанные (серебросодержащие)
Код отхода: 5920300000004
Норматив образования отработанного фиксажа принимаем равным фактическому образованию за 2005 г. – 0,030 т.
1. Акимкин правила сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ// Здравоохранение. – 2004. - №1. – С. 147-153
2. Акимкин , хранение и удаление отходов лечебно-профилактических учреждений – важный компонент решения проблемы профилактики внутрибольничных инфекций// Главная медицинская сестра. – 2003. - №9. – С.93-98.
3. Базельская конвенция о контроле за трансграничной перевозкой опасных отходов и их удалением. Базель, 22 марта 1992 г.
4. Бернадинер обезвреживание медицинских отходов в Москве// Экология и промышленность. – август 2004. – С. 24-28.
5. "БИЗНЕС-КЛАСС Архангельск", 22 августа 2005 года http://www. bclass. ru/index. php? mod=stat&num=6&n=267
6. , , Левин разработка по расчету нормативов образования отходов производства и потребления. Санкт-Петербург. ЦОЭК, СПб, 1998 г.
7. , Рыкушин и профилактика туберкулеза. - М.: Медицина,1983 – 168 с.
8. Методика расчета объемов образования отходов. Отходы деревообработки. Санкт-Петербург, 1999 г.
9. Методические указания по применению и методам контроля качества средства «Самаровка» (, Россия) для целей дезинфекции и предстерилизационной очистки. Москва, 2000 г. Утверждено Министерством здравоохранения РФ 10.01.2001.
10. Методические указания по разработке проектов нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. Приказ МПР России .
11. Обоснование комплекса первоочередных мероприятий по развитию системы обращения с больничными отходами в лечебно-профилактических учреждениях , , (http://www. dez. ru/info/expert/mir-ov/obosnovanie).
12. Опарин отходы – проблема утилизации и методы изучения их количественного накопления// Главная медицинская сестра. – 2001. - №3. – С.125-129.
13. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения / Под ред. .– СПб.- 2003. - 43 с.
14. Пособие для дезинфекторов / Под ред. и – М.: МЕДГИЗ, 1959. – 339 с.
15. Предельное количество накопления токсичных промышленных отходов на территории предприятия», утвержденным Мингео СССР 01.02.85 г., Главной инспекцией РФ по регулированию использования и охране вод СССР 01.02.85 г. №13-3-05/178 Минздравом СССР 01.02.85 г. № 000-85.
16. Решение проблемы ликвидации и дезинфекции инфицированных отходов в лечебных учреждениях
(http://medintech-m. ru/disinfec_asterim_inf. htm)
17. (http://www. ovencorp. ru/pub. php? event =show_text&id=143&lang=ru)
18. Санитарно-эпидемиологические правила СанПиН № 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.01.99 № 2).
19. Сборник удельных показателей образования отходов производства и потребления. – М.: ГК РФ по охране окружающей среды. 1999 г.
20. , Соловьёва туберкулёза в современных условиях. – М.: Медицина, 1976. – 216 с.
21. Туберкулёз органов дыхания / Под ред. – М.: Медицина, 1981. – 560 с.
22. Федеральный закон от 01.01.2001 г. № 89 «Об отходах производства и потребления».
23. Федеральный закон от 01.01.2001 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
24. Федорова отходов в лечебно-профилактических учреждениях// Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах и охрана труда среднего медицинского работника (приложение к журналу «Сестринское дело»). – 2001. - №1. – С. 85-86.
25. Храпунова и проблемы обращения с отходами ЛПУ в г. Москве// Главная медицинская сестра. – 2003. – №9. – С.99-102.
26. Чистякова сбора и утилизации отходов в ЛПУ: функции главных и младших медсестер// Главная медицинская сестра. – 2002. - №9. – С.89-92.
27. , , и др. Эффективная система утилизации медицинских отходов// Экология и промышленность. – октябрь 2003. – С. 35-38.
