Методические указания студентам (стр. 4 )

Наружное акушерское исследование:

а) пальпаторная оценка характера маточных сокращений: продолжительность, частота за 10 минут, интенсивность (оценивается исследующим лицом), степень расслабления матки вне схватки (при достаточной - части плода легко доступны пальпации);

б) 4 приема наружного акушерского исследования – выполняются только вне схватки (студент должен знать и уметь рассказать цели и технику выполнения каждого приема, а также описать полученные результаты с указанием положения, предлежания плода, позиции и ее вида, отношения предлежащей части ко входу в малый таз);

в) измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, определение предполагаемой массы плода;

г) аускультация сердечных тонов плода (также проводится вне схватки) с обязательной оценкой их частоты, звучности и ритмичности (студент должен уметь обосновать выбор места наилучшего выслушивания сердцебиения плода);

д) наружное тазоизмерение (при подозрении на анатомическое сужение таза – дополнительно измерить все необходимые размеры в зависимости от предполагаемой формы сужения).

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование в родах является основным объективным методом оценки течения родового акта, позволяющим выявить начало, следить за процессом родов, определяя состояние и степень раскрытия шейки матки, наличие или отсутствие плодного пузыря, его полноценность, особенности вставления и продвижения предлежащей части плода, особенности строения костного таза. Количество влагалищных исследований в родах должно быть строго ограничено (ВОЗ, 1993 г.). В обязательном порядке влагалищное исследование производится при первичном осмотре роженицы и после излития околоплодных вод. Во всех остальных случаях оно должно быть четко обоснованным (с целью оценки эффективности родовой деятельности, для производства амниотомии, выяснения причин гипоксии плода, кровотечения, выявления условий для родоразрешения и др.). Описание влагалищного исследования следует найти в истории родов, однако студент, помимо четкого знания показаний к проведению исследования (см. выше), должен уметь описать подготовку, технику и последовательность проведения исследования, оценить эффективность родовой деятельности, составляя партограмму на протяжении родов.

Вычисление предполагаемого срока беременности и даты родов.

Диагноз и его обоснование.

Схема акушерского диагноза в родах:

Период родов с указанием на своевременность родоразрешения.

Особенности предлежания плода.

Отягощение акушерского или/и гинекологического анамнеза – ОАА, ОГА/ОАГА (если имеется).

Акушерские осложнения беременности, записанные в соответствии с принятыми классификациями.

Акушерские осложнения во время родов с указанием на проводимую коррекцию.

Экстрагенитальные заболевания.

Оценка состояния плода.

Пример записи диагноза:

I период преждевременных родов при беременности 36 недель в заднем виде затылочного предлежания. ОАГА (2 мед. аборта). Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии. Анемия I степени. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Родоусиление энзапростом. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая гипоксия плода.

Оценка анте- и интранатальных факторов риска (в баллах).

План ведения родов. Составляется после завершения первичного осмотра пациентки, поступившей в родовое отделение, выставления клинического диагноза. Представляет собой подробное описание лечебных и профилактических мероприятий, которые следует проводить в процессе родов с учетом предполагаемых осложнений в

зависимости от выявленной патологии. В плане родов обязательно указывается предельно допустимая кровопотеря для данной пациентки, рассчитываемая в зависимости от ее веса с учетом имеющихся акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний.

Пример составления плана родов (для предложенной выше ситуации):

План ведения родов.

На данном этапе пациентка допускается к самостоятельным родам через естественные родовые пути при тщательном наблюдении за состоянием женщин и плода, характером родовой деятельности.

В родах проводить профилактику аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения. Широко использовать спазмолиз, адекватно поэтапно обезболивать роды. Проводить терапию гестоза в родах, используя эффективные гипотензивные средства. При повышении АД> 150/100 мм рт ст, в конце I – начале II периода родов перейти на создание относительной управляемой нормотонии.

II период родов укоротить путем рассечения промежности.

III период вести под прикрытием миотонических средств.

Допустимая кровопотеря – 170 мл (вес пациентки – 70 кг).

После клинического диагноза, помимо плана родоразрешения, следует заключение, в котором дается подробное обоснование дальнейшей тактике ведения родов, описываются необходимые профилактические и лечебные мероприятия на данном этапе.

Динамическое наблюдение за состоянием пациентки, плода и характером родовой деятельности на протяжении I периода родов подразумевает тщательную их оценку с помощью вышеперечисленных клинических и, при необходимости, дополнительных аппаратных (УЗИ, КТГ), а иногда и лабораторных методов исследования с последующим подробным описанием полученных результатов в истории родов. Курируя роженицу, следует обращать внимание на:

общее состояние пациентки;

изменение характера прежних или появление каких-либо новых жалоб;

каждые 30 минут оценивать состояние центральной гемодинамики - частоту пульса и уровень АД, проводя измерения вне схватки на обеих руках;

оценивать характер родовой деятельности, следя за параметрами маточных сокращений с помощью пальпации или проводимого токографического исследования;

вне схватки обращать внимание на степень расслабления маточной мышцы, отсутствие локальной болезненности при пальпации, четкость контуров матки;

пользуясь приемами наружного акушерского исследования, определять уровень стояния предлежащей части;

проводить аускультацию сердечных тонов плода при целом плодном пузыре каждые 20-30 минут, при излившихся водах – каждые 10-15 минут; в родах высокого риска (по результатам проведенной оценки перинатальных факторов риска) - вести мониторинг состояния плода и характера родовой деятельности с помощью кардиотокографического исследования;

внимательно следить за характером и количеством выделений из половых путей;

следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря, а при необходимости – и за уровнем диуреза пациентки;

по показаниям выполнять влагалищное исследование, контролируя при этом динамику раскрытия шейки матки; на основании полученных результатов в родах ведется партограмма, анализируя которую можно судить о правильности течения родов, вносить необходимые коррективы в тактику их ведения, проводить необходимые лечебные мероприятия.

Полученные результаты фиксируются в истории родов каждые 3 часа, а при необходимости – и чаще с обязательным указанием даты и времени проводимого обследования. При выполнении влагалищного исследования обязательно дается его обоснование, оформляется тщательная запись полученных результатов с последующим выставлением скорректированного клинического диагноза, формулировкой заключения о дальнейшей тактике ведения родов, назначением необходимой терапии (спазмолитической, обезболивающей, родоусиления с указанием времени его начала, вводимого препарата, скорости инфузии и т. д.) в зависимости от сложившейся акушерской ситуации.

Во II периоде родов, помимо вышеуказанных параметров динамического наблюдения, следует внимательно следить за продвижением предлежащей части плода по данным наружного акушерского исследования, исследований по Пискачеку и, при необходимости, влагалищного исследования. Особое внимание уделяется времени появления потуг, оценке их длительности, интенсивности и частоты. Выслушивание сердцебиения плода проводится после каждой потуги. Участвуя в ведении периода изгнания, студент должен иметь четкие представления о предлежании, позиции и виде, знать особенности биомеханизма родов, способы оказания ручных пособий в родах в зависимости от варианта предлежания плода и вставления головки.

После рождения плода проводится оценка его состояния по шкале Апгар и Сильвермана (для недоношенных детей) – см. Приложение 6, первичный и вторичный

туалет новорожденного. Студент также должен знать мероприятия по реанимации новорожденных в родовом зале и необходимые для этого оборудование и медикаменты (приказ № 000).

В III периоде родов, помимо оценки общего состояния и самочувствия роженицы, контроля гемодинамических параметров, следует внимательно следить за величиной кровопотери, проводя мероприятия, предупреждающие развитие кровотечения. В первую фазу последового периода, в отсутствии кровотечения, необходимо придерживаться выжидательной тактики, внимательно наблюдая за появлением признаков отделения плаценты. Во вторую фазу, либо при появлении признаков кровотечения в первой фазе, тактика становится активной, направленной на выделение последа. После рождения последа проводится его тщательный осмотр. Студент должен знать все необходимые мероприятия по профилактике кровотечения, методы оценки кровопотери; уметь определять наличие признаков отделения плаценты; выделять послед ручными приемами; формулировать показания к ручным вмешательствам, выполняющимся в последовом и раннем послеродовом периодах.

После осмотра мягких тканей родовых путей, ушивания разрывов, выставляется заключительный диагноз в соответствии с вышеприведенной схемой, даются рекомендации по ведению раннего послеродового периода.

Перечень практических навыков, которые должен освоить студент за время курации рожениц в условиях родового отделения:

Приемы наружного акушерского исследования с формулировкой заключения о полученных результатах.

Определение высоты стояния дна матки, окружности живота с последующим вычислением предполагаемой массы плода.

Наружное тазоизмерение.

Аускультация сердцебиения плода.

Оценка характера сократительной деятельности матки в родах.

Знакомство с методикой проведения и оценкой получаемых результатов кардиотокографического исследования в родах.

Ведение партограммы.

Оценка перинатальных факторов риска.

Составление плана ведения родов.

Определение величины допустимой кровопотери, знакомство с методами оценки кровопотери в родах.

Контроль продвижения предлежащей части во II периоде родов по методу Пискачека.

Оценка состояния плода по шкале Апгар и Сильвермана (для недоношенных детей).

Проведение первичного и вторичного туалета новорожденных.

Определение признаков отделения плаценты.

Освоение ручных приемов выделения последа.