Желудок и двенадцатиперстная кишка (стр. 7 )

Высокая послеоперационная ле­тальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­стомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии. В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хи­рургии язвенной болезни сопровож­дается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем 8—10%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментоз­ному лечению и редко служат пово­дом для повторных операций.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимо­сти. Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, не­обходимо соблюдать следующие условия: 1) пересечь все мелкие ветви во­круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела); 2) пере­сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пе­ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­вратника.

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­рушением привратника. В ряде случаев (6—7%) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудоч­ного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника (пилоропла-стика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­тельно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо-деногастрального рефлюкса маловероятно, редко наблюдается диарея или демпинг-синдром легкой степени. Дренирующая операция снижает поло­жительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возмож­ности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

Послеоперационная летальность после СПВ составляет 0,3% и менее. Рецидив пептической язвы наблюдается у 10—12% больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно со­кращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше боль­ной и ниже кислотность (). Основным методом хирургического лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и га-строеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-I. В связи с трудностями дифференциальной диагностики между пептической язвой и первично-язвенным раком отношение к ваготомии как методу лечения язв желудка сдержанное. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию с анастомозом по Ру.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.

Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническим симптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки. Показания к операции и методы хирургического вмешательства при них та­кие же, как при дуоденальной язве. Если хирург не уверен в доброкачест­венной природе язвы, то показана резекция (3/4) желудка с удалением саль­ника и лимфаденэктомией (региональные лимфатические узлы) в пределах D2 (см. "Рак желудка"). Операцию заканчивают гастроеюнальным анасто­мозом по Ру или одному из вариантов Бильрот-I или Бильрот-П.

Органосберегающую стволовую ваготомию с пилоропластикой для лече­ния язвенной болезни желудка можно применять только в специализиро­ванных стационарах, при полной уверенности в доброкачественном харак­тере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­венной терапии, который в большинстве случаев заканчивается заживлени­ем язвы. Во время лечения производят 2—3-кратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Заживление язвы и уменьше­ние воспалительных изменений в тканях вокруг язвы облегчают выполне­ние операции, во время которой иссекают послеязвенный рубец или неза­жившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование (для ис­ключения признаков язвенной формы рака). После этого выполняют ство­ловую ваготомию с пилоропластикой. Опыт ряда клиник показал надеж­ность такого типа оперативного вмешательства.

При выборе метода хирургического лечения у конкретного больного не­обходимо учитывать локализацию и особенности течения язвенной болез­ни, осложнения, общее состояние больного, степень технической подготов­ленности хирурга к выполнению различных типов ваготомий.

Перед операцией хирург должен ответить себе на ряд вопросов: 1) хоро­шо ли он знает анатомию ветвей вагуса и их роль в секреции желудочного сока и моторной функции желудка; 2) владеет ли он современной техникой различных видов ваготомий; 3) осведомлен ли он о возможных технических ошибках, которые могут привести к неполной ваготомий и частым рециди­вам; 4) правильно ли он определил показания и противопоказания к раз­личным видам ваготомий и их комбинации с экономной резекцией желуд­ка; 5) сумел ли он критически осмыслить достоинства и недостатки методов оперативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки для того, чтобы выбрать наиболее приемлемый для данного больного вариант опера­тивного вмешательства.