Роль и место радионуклидного метода исследования в диагностике злокачественных новообразований молочной железы (стр. 3 )

Статистический анализ

Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных гистологического, ОФЭКТ и ПЭТ/КТ-исследований. Для ввода, хранения и обработки информации была создана электронная база данных. Использовали методы описательной и доказательной статистики. Статистическая обработка данных и анализ результатов исследования выполнены с использованием программ Exel и пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0. Для оценки диагностической эффективности использовали показатели чувствительности, специфичности и точности. Оценка значимости различия показателей диагностической эффективности для сравниваемых методов диагностики проводилась с использованием точного критерия Фишера (двусторонний тест). Гипотеза об отсутствии значимости различия отвергалась при уровне значимости p<0,05.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 119 отечественных и 122 иностранных авторов, приложений. Работа содержит 2 диаграммы, 30 таблиц, 165 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты ОФЭКТ в диагностике злокачественных опухолей молочной железы

Методом ОФЭКТ была обследована 81 женщина с подозрением или верифицированным раком молочной железы. Все больные разделены на 2 группы: первую группу составили 62 больных с признаками злокачественного накопления РФП, вторую (контрольную) – составили пациентки, у которых патологических изменений выявлено не было или были диагностированы доброкачественные изменения молочной железы (n=19).

Послеоперационные исследования были проведены 8 больным после мастэктомии, 16 – после секторальной резекции молочной железы, 2 – после мастэктомии и секторальной резекции. Одна пациентка была обследована после левосторонней лимфодиссекции, и еще одна пациентка обследована дважды: после двустороннего эндопротезирования молочных желез и повторно после правосторонней мастэктомии и удаления эндопротеза слева. 11 пациенткам основной группы были проведены повторные контрольные исследования, из них 2 пациенткам после мастэктомии, 9 – после курсов химиотерапии и лучевой терапии. У двух больных при повторном исследовании очагов патологической фиксации выявлено не было, полученные изменения были расценены как послеоперационные воспалительные изменения. У 9 больных подтвердилось патологическое накопление РФП, что было расценено как местный рецидив.

У всех больных основной группы (n=62) было выявлено патологическое накопление 99mTc-МИБИ. В основную группу также были включены исследования 3 больных с подозрением на рак молочной железы T1-стадии, у которых патологического накопления РФП выявлено не было. В дальнейшем у этих пациенток были верифицированы злокачественные опухоли, размерами менее 1,5 см при МРТ и последующем гистологическом исследовании.

У всех больных основной и контрольной групп было проанализировано 198 очагов (участков) патологического накопления РФП в зоне сканирования, диаметром от 0,9 см и максимальными размерами – 7,5 см, из них 101 в молочных железах; 97 очагов накопления РФП локализовались в зонах регионарного лимфооттока.

У 24 (38,7%) больных определялось несколько очагов патологического накопления РФП (от 1 до 4) в одной молочной железе, как правило, расположенных в пределах 1-2 квадрантов, что было характерно для опухолей с мультицентричным ростом опухоли.

У 13 больных была выявлена сочетанная локализация очагов гиперфиксации РФП, в том числе и билатеральное поражение (n=3).

В большинстве случаев (85,5%) опухолевое поражение молочной железы, характеризовалось очаговой гиперфиксацией РФП (по типу «горячего узла»), интенсивность которой значительно превышала фон окружающих тканей. У 9,7% больных выявлена выраженная диффузная гиперфиксация РФП с неотчетливой очаговостью или очагами более высокой интенсивности, такое накопление было характерно для рака молочной железы с отечно-инфильтративным ростом. У двух больных была выявлена диффузная гиперфиксация РФП. У одной пациентки патологического накопления РФП выявлено не было, однако, при гистологическом исследовании был диагностирован внутрипротоковый рак.

У 25,8% больных основной группы размеры очагов не превышали 2 см, во всех этих случаях на томосцинтиграммах визуализировались очаги патологической гиперфиксации РФП. Объемное образование менее 10 мм в виде патологического включения индикатора в железе было выявлено у одной больной. Очаги гиперфиксации крупных размеров были выявлены у 7 женщин. В 38,7% случаев была определена мультифокальность поражения.

Интенсивность гиперфиксации РФП, в большинстве случаев, возрастала сообразно размерам опухолевого узла. Это обеспечивает чувствительность близкую к 100% при выявлении опухолей более 2 см. При опухолях небольших размеров (<1,5 см) (n=8) интенсивность накопления РФП опухолевого узла была менее выраженной. Следовательно, при опухолях небольших размеров чувствительность метода снижается.

При любых размерах опухолевого узла за счет высокой специфичности ОФЭКТ позволила с высокой точностью оценить распространенность опухолевой инвазии в толще ткани железы. У большинства больных (66,1%) фон, окружающий очаг гиперфиксации РФП, был существенно выше показателей накопления интактной ткани железы. Мы расценивали это как проявления регионарного отека и лимфостаза окружающей опухолевый узел паренхимы железы.

Форма очагов гиперфиксации в 30,6% случаев была округлая, но могла варьировать в зависимости от размеров самой опухоли. Небольшие по размеру очаги (до 2 см) преимущественно имели округлую форму. Такие очаги, как правило, характеризовались достаточно равномерным распределением РФП в них. С увеличением размера (более 2 см) (n=36) форма очага варьировала, а распределение РФП в очаге носило неравномерный характер. Неправильной формы очаги были выявлены в 41,9% случаев. Очаги с неоднородной структурой накопления РФП были выявлены у 14% женщин.

При полуколичественной оценке злокачественных опухолей молочной железы индексы относительного накопления составили: «очаг (опухоль)/коллатеральный участок» – 2,81-7,05; «очаг/фон» – 1,61-4,9; «очаг/интактная ткань» – 5,16-12,58, «очаг/миокард» – 0,28-0,98; «очаг/подмышечные лимфоузлы» – 1,1-2,85. Показатели индексов были достоверно выше, чем в контрольной группе женщин.

При анализе полученных результатов была определена область значений ИОН, характерных для рака молочной железы. Однако индексы – «очаг/подмышечные лимфоузлы» и «очаг/миокард» имели достаточно большой разброс. Также определялась зона перекреста значений этих индексов. Это говорит о наличии вероятности ошибки количественного подсчета индексов накопления в определении характера патологии.

Таким образом, нами была разработана ОФЭКТ-семиотика злокачественных опухолей молочной железы, которая характеризуется четкими критериями накопления и распределения РФП при визуальной оценке, такими как: локализация, размер, контуры, интенсивность очага гиперфиксации, распространенность очага накопления и степень вовлечения в патологический процесс паренхимы железы, а также кожи и области соска. Визуальная оценка и разработка ОФЭКТ-семиотики также позволили определить типы накопления РФП при различных вариантах опухолей, а также получить ИОН для полуколичественной оценки распределения РФП.

Очаги патологического накопления вне молочных желез были выявлены у 36 больных. Минимальный размер очага в зонах регионарного лимфоотока составил 0,7см, максимальный – 5,3х4,5см. При анализе интенсивности накопления РФП в лимфатических узлах была выявлена такая же тенденция, как и при первичной опухоли - интенсивность гиперфиксации РФП возрастает сообразно размерам очага. Следовательно, чувствительность метода в выявлении пораженных лимфоузлов также возрастает соответственно их размерам. При небольших размерах пораженных лимфатических узлов (<1,5см) чувствительность метода снижается.

Очаговое патологическое накопление РФП в подмышечной области на стороне поражения выявлено у 33,3% больных. У 4 больных имело место накопление в парастернальных лимфатических узлах, у 4 больных были выявлены очаги накопления в ретромаммарных областях, у одной пациентки отмечался ретропекторальный очаг гиперфиксации. Поражение подмышечных узлов на контралатеральной стороне было выявлено у 8 больных (22,2%). Патологическое накопление РФП в над - и подключичных областях было выявлено у одной больной. Сочетанное поражение лимфатических узлов различных групп наблюдалось в 36,1% случаев.

Изолированное поражение лимфатических узлов без поражения молочных желез было выявлено у 2 больных. У одной больной было выявлено 3 очага патологического накопления в левой подмышечной области слева и умеренно выраженное диффузное накопление РФП в левой молочной железе. При последующей биопсии лимфатических узлов данных за злокачественный процесс не получено, у пациентки были диагностированы воспалительные изменения. У другой пациентки в зоне сканирования было выявлено множественное поражение подмышечных лимфатических узлов справа, шейных узлов и лимфатических узлов средостения. В правой молочной железе была выявлена зона диффузного умеренного накопления РФП. При дальнейшем обследовании данной пациентки и проведении гистологического анализа была верифицирована лимфома, в молочной железах при маммографии и МРТ диагностирован аденоз.

У большинства больных (51,6%) в зависимости от размеров опухоли была диагностирована Т2 стадия. В качестве дополнительного метода оценки отдаленного метастазирования всем больным основной группы была проведена сцинтиграфия скелета (n=62). У 17 (24%) женщин были выявлены очаги патологической фиксации РФП в костях скелета.

Таким образом, метастазирование рака молочной железы было выявлено у 36 женщин, из них у 12 женщин была диагностирована N1-2 – стадия, у одной больной была диагностирована N3 стадия и у 26 женщин была диагностирована M1 стадия.

Чувствительность ОФЭКТ в выявлении рака молочной железы в целом составила 98,3%, показатель ее возрастал с увеличением размера первичной опухоли. Также метод обладает достаточно высокой специфичностью (85,7%), а, следовательно, и высокой прогностической ценностью отрицательного заключения. При достаточно высокой чувствительности, показатель специфичности ОФЭКТ в выявлении опухолей молочной железы, особенно при наличии сопутствующей мастопатии, более низкий, поскольку возрастает вероятность ложноположительных результатов.