Деменция с тельцами Леви (стр. 3 )

Наконец, не стоит забывать о высказываемом некоторыми исследователями мнении о том, что болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви представляют собой два различных варианта единой патологии, при первом из которых тельца Леви обнаруживаются только в substantia nigra, а при втором они диффузно распространены в коре больших полушарий мозга [16, 40].

3.  Сосудистая деменция.

Трудности в отграничении деменции с тельцами Леви от сосудистой деменции связаны с наличием ряда общих для двух этих видов патологии клинических проявлений. В их числе – флюктуации показателей психической деятельности и общего состояния больного, высокая частота симптомов паркинсонизма, колебания ясности сознания, рано появляющиеся психотические нарушения [57].

Тем не менее, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующее:

ü В анамнезе больных сосудистой деменцией имеются указания на перенесенные эпизоды нарушений мозгового кровообращения или длительное неблагоприятное течение гипертонической болезни, сахарного диабета, либо на сердечные аритмии, каротидный стеноз и другие факторы риска.

ü В их неврологическом статусе помимо симптомов паркинсонизма обнаруживается очаговая неврологическая симптоматика.

ü При применении шкалы церебральной ишемии Hachinski, пациенты с сосудистой деменцией набирают 7 и более баллов.

ü Применение КТ и МРТ при сосудистой деменции позволяет выявить единичные или множественные инфаркты, локализующиеся в подкорковом белом веществе или в коре больших полушарий.

4.  Делирий.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики с делирием обусловлена прежде всего, наблюдающимися у больных флюктуациями психического состояния, что является характерным как для деменции с тельцами Леви, так и для делириозного синдрома в позднем возрасте. Согласно критериям МКБ-10, колебания ясности сознания являются диагностическим симптомом делирия. Флюктуации при деменции с тельцами Леви могут напоминать флюктуации при делирии. Цели диагностики в этом случае могут потребовать тщательного медицинского обследования с поиском возможных соматических причин делирия. Следует исключить делирий вследствие лекарственной интоксикации и холинолитических эффектов препаратов, делирий вследствие инфекции, черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения [3].

Как и в предыдущих случаях, решающее значение в постановке диагноза будут иметь результаты нейроинтраскопических исследований, когда выявленная диффузная атрофия коры больших полушарий сделает более вероятным диагноз деменции с тельцами Леви [25].

Этиология, патогенез и патологическая анатомия.

Ряд патологических изменений при деменции с тельцами Леви совпадает с изменениями при болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, хотя существуют и серьезные различия. Наиболее характерным гистопатологическим маркером данной разновидности деменции являются так называемые тельца Леви [4, 20, 40, 59]. Это округлые эозинофильные включения, основным компонентом которых является альфа-синуклеин – пресинаптический белок, физиологические функции которого пока неясны [71].

Как уже указывалось, тельца Леви обнаруживаются и при болезни Паркинсона. Важным отличием является локализация этих изменений в головном мозге. Так, при болезни Паркинсона тельца Леви выявляются в цитоплазме клеток substantia nigra, в базальном ядре Мейнерта, голубом пятне, ядрах дорсального шва и дорсальном моторном ядре блуждающего нерва [2, 38]. При рассматриваемом виде деменции, тельца Леви, в дополнение к этому, можно обнаружить в неокортексе, лимбической коре, и подкорковых ядрах [40]. Отмечено преобладание телец Леви в V и VI слоях коры (особенно в лобной и височной областях).

При деменции с тельцами Леви наблюдается также ряд патологических изменений, общих с болезнью Альцгеймера. Например, формирование сенильных бляшек и накопление бета-амилоида в коре головного мозга является частым при деменции с тельцами Леви, однако нейрофибриллярные сплетения и скопления тау-протеина практически не выявляются, что является важным отличием от болезни Альцгеймера [55].

Деменция с тельцами Леви сопровождается значительными нейрохимическими изменениями, наиболее важным из которых считается дефицит ацетилхолина и допамина.

Некоторые исследователи пытались связать гистопатологические и нейрохимические изменения с особенностями психопатологических и неврологических расстройств. Так, в частности, считается, что дефицит допамина в нигростриарных структурах ответственен за возникновение экстрапирамидных симптомов, а уменьшение плотности постсинаптических D2-рецепторов обуславливает плохую переносимость этими пациентами нейролептиков [63, 64]. Согласно этому же мнению, нарастающий дефицит когнитивных функций связан с глубокой недостаточностью холинергической нейротрансмиссии [63]. Доказано, что холинергический дефицит при деменции с тельцами Леви выражен в более значительной степени, чем при болезни Альцгеймера, что отчасти может объяснять большую скорость прогрессирования когнитивных нарушений у этих больных [62]. Наконец, происхождение зрительных галлюцинаций при деменции с тельцами Леви связывают с дисбалансом холинергических и допаминергических систем, а также с высокой плотностью телец Леви в височной коре [5].

Этиология деменции с тельцами Леви окончательно не выяснена. В литературе сообщается о редких семейных случаях этой деменции, хотя очевидно, что большинство случаев заболевания представляет собой спорадические формы [14]. Интерес исследователей в наибольшей степени привлечен к оценке роли генетических факторов в происхождении деменции с тельцами Леви. Так, у этих больных обнаруживается тот же самый патологический ген (эпсилон-4-аллель аполипопротеина Е), что и у пациентов с болезнью Альцгеймера [42]. Уникальной генетической аномалией при деменции с тельцами Леви является наличие мутации гена аполипопротеина 717, хотя окончательный вклад этого гена в возникновение заболевания остается неясным [41].

Лечение.

Терапия больных деменцией с тельцами Леви представляет собой крайне сложную проблему. Это обусловлено сочетанием в клинической картине ряда симптомов, лечение которых требует назначения препаратов с прямо противоположным механизмом действия [11]. Общим принципом фармакотерапии является выбор препаратов, вызывающих наименьшее количество побочных эффектов и обладающих наименьшим риском лекарственных взаимодействий. Целями терапии является сдерживание нарастания когнитивного дефицита, устранение психотических симптомов и неврологических расстройств, повышение уровня функционирования в повседневной жизни [13, 61]. Косвенной целью является также повышение качества жизни членов семей больных и ухаживающих лиц. Ниже приведена краткая информация о существующих подходах к лечению симптомов деменции с тельцами Леви.

1.  Лечение когнитивного дефицита.

В настоящее время не существует терапии, излечивающей симптомы когнитивного дефицита при деменции с тельцами Леви. Фармакотерапия, предпринятая на начальных стадиях развертывания синдрома деменции, позволяет замедлить нарастание расстройств памяти, интеллекта и других высших психических функций. Препаратами первого выбора с этой точки зрения являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), широко применяемые в течение последних лет для лечения деменции при болезни Альцгеймера [47]. К настоящему времени завершено несколько исследований, оценивавших эффективность ингибиторов АХЭ (ривастигмина и донепезила) при лечении деменции с тельцами Леви. Согласно полученным результатам, применение данных препаратов позволяет несколько замедлить скорость нарастания когнитивного дефицита, уменьшить выраженность флюктуаций психической активности, повысить уровень функциональной адаптации пациентов [43, 68]. Особо следует отметить тот факт, что эффект ингибиторов АХЭ не ограничивался только влиянием на когнитивные функции, но заключался также и в уменьшении степени выраженности галлюцинаций, бреда и поведенческих расстройств. Клинический эффект в большинстве исследований наступал, в среднем, через 24-30 недель непрерывного лечения ривастигмином в дозе 12 мг в сутки или донепезилом в дозе 5-10 мг в сутки. Характерно, что положительный эффект препаратов сохранялся в течение длительного времени – до 36 недель – после их отмены, однако в дальнейшем состояние пациентов возвращалось к исходному уровню и отмечалось дальнейшее нарастание когнитивных расстройств. Всеми авторами подчеркивается хорошая переносимость ингибиторов АХЭ и минимальное количество неблагоприятных лекарственных взаимодействий при их применении. Основными побочными эффектами, как указывается, были тошнота и нарушения стула, возникавшие в редких случаях [43].

2.  Лечение симптомов паркинсонизма.

Лечение паркинсонизма у больных деменцией с тельцами Леви должно быть сбалансировано таким образом, чтобы влияние на экстрапирамидные симптомы не приводило в то же время к экзацербации психотических расстройств или возникновению психической спутанности [58]. Препараты с холинолитическими свойствами в данном случае противопоказаны из-за их негативного влияния на познавательные функции и высокого риска развития нарушений сознания. Из этих же соображений, рекомендуется избегать комбинаций противопаркинсонических препаратов. Первым выбором, как считается, должна быть монотерапия леводопой (карбидопой) с тщательной титрацией дозы до минимальной эффективной [25]. В отдельных случаях, и только при недостаточной эффективности леводопы, возможно применение мидантана или бромокриптина. Применение любых антипаркинсонических средств должно сопровождаться тщательным мониторингом психического состояния. Обострение галлюцинаторно-бредовых расстройств является основанием для снижения дозы препарата.

3.  Лечение галлюцинаций и бреда.

Плохая переносимость нейролептиков при деменции с тельцами Леви делает применение этих препаратов потенциально опасным [51]. Наиболее частыми побочными явлениями, наблюдающимися у пациентов с данной патологией вследствие приема нейролептиков, являются мышечная ригидность, нарушения движений, утяжеление симптомов паркинсонизма, чрезмерная седация, постуральная гипотензия и спутанность сознания [52]. Эти эффекты наблюдаются в тяжелой форме более чем у 50% больных, причем, перед началом лечения невозможно предсказать вероятность возникновения побочных явлений и степень их выраженности [67]. Сообщается о 2-3-кратном повышении показателей смертности в группе больных, получавших типичные нейролептики, по сравнению с больными, не получавшими их [64]. Исходя из этого, необходимо избегать назначения типичных нейролептиков больным деменцией с тельцами Леви. В тех случаях, когда назначение нейролептиков является неизбежным, препаратам выбора являются атипичные препараты, менее опасные с точки зрения риска возникновения экстрапирамидных и холинолитических побочных эффектов [67]. В контролируемых исследованиях, оценивавших эффективность малых доз кветиапина (25 мг/сут), клозапина (12,5 мг/сут) и оланзапина (2,5 мг/сут), было доказано, что применение этих препаратов позволяет добиться существенного снижения выраженности галлюцинаций, бреда, тревоги и возбуждения, без серьезных побочных эффектов [67]. Еще один атипичный нейролептик – рисперидон – гораздо менее пригоден для лечения психотических симптомов при данном виде патологии, поскольку часто вызывает у этих больных экстрапирамидную симптоматику [52].