Деменция с тельцами Леви (стр. 1 )

,

Деменция с тельцами Леви.

Кафедра психиатрии Петрозаводского государственного университета.

Деменция с тельцами Леви (dementia with Lewy bodies) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, начинающееся в позднем возрасте и характеризующееся синдромом деменции в сочетании с симптомами паркинсонизма, яркими зрительными галлюцинациями и выраженными колебаниями ясности сознания.

Наиболее часто в литературе можно встретить такие варианты данного термина, как «деменция телец Леви» (Lewy bodies dementia), «деменция типа Леви» (dementia of Lewy type), «сенильная деменция c тельцами Леви» (senile dementia with Lewy bodies), «болезнь с диффузными тельцами Леви» (diffuse Lewy body disease), «вариант болезни Альцгеймера с тельцами Леви» (Lewy body variant of Alzheimer's disease), а также некоторые другие [14, 25].

Деменция с тельцами Леви признана в качестве самостоятельной нозологической формы относительно недавно [53]. Она не вошла в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), однако, в соответствии с рекомендациями международных групп экспертов, планируется включение данного заболевания в МКБ-11 [53, 54].

В отношении нозологической сущности деменции с тельцами Леви, самым спорным вопросом до сих пор остается взаимосвязь между нею, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Дело в том, что клиника деменции с тельцами Леви, как в дальнейшем будет продемонстрировано, представляет собой сочетание симптомов этих двух заболеваний. Большинство исследователей считает, что болезнь с тельцами Леви и связанная с ней деменция является самостоятельной нозологической единицей [12, 25, 28]. Однако существуют и другие мнения. Например, некоторые авторы продолжают рассматривать деменцию с тельцами Леви в качестве атипичного варианта болезни Альцгеймера, протекающего с экстрапирамидной симптоматикой [7, 27, 42], в то время как другие заявляют, что это вариант болезни Паркинсона, проявляющийся выраженными симптомами когнитивного дефицита на фоне незначительных экстрапирамидных расстройств [8, 16, 17].

История вопроса.

Изучение болезни с диффузными тельцами Леви началось в 1912 году, когда Ф. Леви обнаружил в клетках substantia nigra у пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона особые цитоплазматические включения [48]. Данная разновидность нейроморфологических изменений, получившая впоследствии наименование «телец Леви», в то время расценивалась в качестве патологии, характерной исключительно для болезни Паркинсона. Имели место даже попытки рассматривать тельца Леви в качестве диагностических гистопатологических маркеров болезни Паркинсона [18].

В 60-е годы прошлого столетия японскими исследователями [59] была описана группа пациентов с деменцией, не страдавших болезнью Паркинсона, у которых при посмертном аутопсическом исследовании были обнаружены тельца Леви в коре больших полушарий. Это позволило выдвинуть гипотезу о существовании двух вариантов болезни с тельцами Леви – коркового (cortical Lewy body disease) и подкоркового (subcortical Lewy body disease), различающихся тем, в каких областях головного мозга обнаруживаются тельца Леви [19]. «Подкорковый вариант» до настоящего времени признается в качестве патологического коррелята идиопатической болезни Паркинсона [2, 23, 30]. «Корковый вариант» болезни Леви длительное время рассматривался как атипичная форма болезни Альцгеймера и, в целом, считался весьма редким заболеванием [34, 35]. Данная ситуация сохранялась до конца 80-х годов, когда были разработаны чувствительные иммуноцитохимические методы идентификации телец Леви – окрашивание убиквитином [20]. Накопленные с тех пор исследовательские данные позволили к настоящему времени признать, что деменция с тельцами Леви является гораздо более частым заболеванием, чем считалось прежде. В результате ряда крупных посмертных аутопсических исследований, проведенных одновременно в нескольких странах Европы и Северной Америки, было установлено, что деменция с тельцами Леви является второй по частоте деменцией позднего возраста, уступающей по распространенности лишь деменции при болезни Альцгеймера [10].

Эпидемиология.

Сведения о распространенности деменции с тельцами Леви окончательно не уточнены. До внедрения в клиническую практику диагностических рекомендаций международной группы экспертов [53], основная часть эпидемиологических данных о распространенности деменции с тельцами Леви основывалась на результатах посмертных аутопсических исследований. Согласно им, на долю этого типа деменции приходится от 10 до 20% всех деменций позднего возраста [9, 24, 70]. Существует мнение о том, что применение предложенных экспертами диагностических критериев позволит установить диагноз деменции с тельцами Леви почти 40% больных с предварительно установленным диагнозом деменции другого типа – сосудистой или болезни Альцгеймера. [61]. С другой стороны, чувствительность и специфичность этих критериев до сих пор подвергается серьезной критике [72] и высказывается мнение о необходимости их уточнения. Следовательно, получение достоверных эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности этой разновидности деменции станет возможным лишь после окончательного утверждения диагностических критериев и может явиться целью будущих исследований.

Что касается половых различий в заболеваемости деменцией с тельцами Леви, то, по некоторым данным, мужчины страдают ею гораздо чаще женщин, соотношение составляет 2:1 [40].

Клиника.

Особенность деменции с тельцами Леви заключается в том, что ее клиническая картина представляет собой своеобразный «сплав» симптомов болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона [7].

ü С одной стороны, эти пациенты обнаруживают нарушения памяти в виде прогрессирующей амнезии, расстройства высших корковых функций (особенно зрительно-пространственных), афазию, снижение интеллекта.

ü С другой – не менее типичным является наличие симптомов болезни Паркинсона, таких как брадикинезия, мышечная ригидность, тремор конечностей, шаркающая походка, гипомимия, изменения громкости и тембра голоса.

Нарушения когнитивных функций.

Основным клиническим проявлением данного заболевания является синдром деменции. Согласно определению, этот синдром представлен множественным дефицитом когнитивных функций, выраженным в степени, препятствующей адаптации в повседневной жизни [3]. С этой точки зрения, деменция с тельцами Леви не отличается от других разновидностей деменций позднего возраста. Степень выраженности расстройств памяти, как и при других видах слабоумия, может варьировать от легкой гипомнезии до полного распада мнестической деятельности. У этих пациентов обнаруживается патология внимания, снижение интеллекта и характерные для деменции изменения мышления. В целом, симптомокомплекс когнитивных расстройств при деменции с тельцами Леви по основным своим характеристикам наиболее близок к деменциям альцгеймеровского типа [14, 45]. Следует, однако, отметить и ряд отличий. Так, например, ранними симптомами развивающейся деменции с тельцами Леви чаще всего являются не нарушения памяти, а рассеянность и истощаемость внимания. Очень рано в течении болезни появляются грубые расстройства конструктивной деятельности и дефицит зрительно-пространственных функций. Следует отметить, что эти нарушения не связаны с паркинсонизмом и несколько опережают развитие экстрапирамидных расстройств [44]. В то же время, они сочетаются с характерными для деменции с тельцами Леви зрительными галлюцинациями (см. ниже) и, как правило, непосредственно предшествуют их появлению. Еще одна особенность данного вида деменции – появление выраженных речевых расстройств (снижение беглости речи) на относительно ранних этапах развертывания заболевания. Произвольная деятельность больных характеризуется снижением инициативы и пассивностью. Довольно рано происходит утрата критики к своему состоянию.

Нарушения других психических функций (не-когнитивные симптомы).

1. Синдром паркинсонизма.

По некоторым данным, экстрапирамидная симптоматика в виде паркинсонизма выявляется у 67% больных с деменции с тельцами Леви [31]. Брадикинезия, ригидность и нарушения походки являются наиболее частыми экстрапирамидными симптомами деменции с тельцами Леви, в то время как тремор в покое является довольно редким явлением. Могут наблюдаться такие симптомы как маскообразное лицо, нарушения позы и походки, снижение речевых модуляций, колебания мышечного тонуса, приводящие к падениям больного. При деменции с тельцами Леви симптомы паркинсонизма появляются спонтанно и не связаны с перенесенным подкорковым инфарктом или применением нейролептиков [28]. Согласно критериям деменции с тельцами Леви, для установления диагноза необходимо одновременное или близкое по времени появление симптомов деменции и паркинсонизма – разница не должна превышать одного года [54]. Это необходимо, чтобы с уверенностью отграничить деменцию с тельцами Леви от деменции при болезни Паркинсона, с одной стороны и от деменции при болезни Альцгеймера – с другой. В сравнении с болезнью Паркинсона, экстрапирамидные симптомы выражены менее грубо и всегда являются симметричными [41].

2. Флюктуации.

Под флюктуациями понимают наблюдающиеся при деменции с тельцами Леви выраженные колебания психической продуктивности и уровня бодрствования [28]. От ясного сознания человек быстро переходит к состоянию заторможенности, а затем к спутанности сознания. Флюктуации могут служить причиной периодов полной рефрактерности к внешним воздействиям, когда контакт с пациентом оказывается затрудненным. У больного может внезапно нарастать сонливость, либо обнаруживается состояние спутанности, когда он плохо ориентируется в окружающем и не может ответить на простые вопросы. От этого состояния пациент довольно быстро может перейти к совершенно ясному сознанию и полному пониманию происходящего. Флюктуации негативным образом отражаются и на когнитивной деятельности, когда пациент поначалу не может справиться с элементарными мыслительными задачами, а спустя несколько часов или суток с легкостью выполняет гораздо более сложные задания. В противоположность вышеописанному, состояние пациента с деменцией при болезни Альцгеймера является стабильным и очень мало подвержено колебаниям в течение коротких промежутков времени. У пациентов с деменцией альцгеймеровского типа крайне редко возникает ситуация, когда они на следующий день «обретают» интеллектуальные и мнестические способности, которые накануне были снижены или утрачены [36].