Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, координационном совете ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий (10 сентября 2009г.); на региональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Росздрава (2009г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых изложены основные положения диссертационной работы, из них 3 в рецензируемых журналах.
Обьем и структура диссертации
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 91 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены клинические обследования и наблюдения, проведенные у 175 пациентов в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ГКУБ №47 г. Москвы за период времени с 2005 по 2009гг., из них: 113 женщин (64,6%) и 62 мужчин (35,4%) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст - 51год), страдающих коралловидным нефролитиазом. Лечение проводилось оперативными методами лечения, такими как дистанционная литотрипсия как монотерапия, перкутанная нефролитолапаксия, комбинированный метод (перкутанная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия), открытый или хирургический метод. Весь цифровой материал подвергнут статистической обработке с использованием статистического пакета SPSS. При этом для установления достоверности различия арифметических величин использовался критерий Стьюдента. Различия средних величин считалось достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующем доверительной вероятности 0,95 и более. Уровень между p< 0,01 – 0,001 достоверности считается высоким. Общая характеристика пациентов представлена в таблице №1.
Таблица 1.
Характеристика групп пациентов
Группа | ПКНЛ | ПКНЛ+ДЛТ | ДЛТ | Открытые вмешательства |
Количество пациентов | 50 (28,5%) | 40 (23%) | 35 (20%) | 50 (28,5%) |
Камень единственной почки (случаев) | 19 | - | 9 | 4 |
Билатеральный КН (случаев) | 9 | 23 | - | 30 |
Рецидивный КН (случаев) | 9 | 10 | 7 | 4 |
Камень аномальной почки (подковообразная, удвоенная, дистопированная) (случаев) | 5 | 1 | - | 5 |
Коралловидный камень одной из почек (случаев) | 8 | 6 | 19 | 7 |
Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от вида перенесенного оперативного лечения. Первую группу составили 50 пациентов (28,5%), после перкутанной нефролитолапаксии в качестве монотерапии. Вторую группу составляли 40 пациентов (23%) после комбинированной терапии (перкутанная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия). В третью группу вошли 35 пациентов (20%), которым выполнялась дистанционная литотрипсия монотерапия. Четвертую группу составили 50 пациентов (28,5%), после открытых хиругических вмешательств. Все четыре группы статистически не отличались друг от друга.
В основу отбора больных для того или иного вида оперативного лечения коралловидного нефролитиаза были положены следующие критерии:
· отсутствие гиперпаратиреоза
· размер коралловидного камня и его стереометрическая конфигурация
· наличие расширения чашечно-лоханочной системы почек
· наличие дефицита функции почек до операции
· ранее перенесенная операция на пораженной почке
· возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний
Таблица 2.
Показания к применению оперативных методов лечения
ПКНЛ | ПКНЛ+ДЛТ | ДЛТ | Открытые вмешательства | |
Размер коралловидного камня | К-I-III | K-I-III | K-I | K-II-IV |
Функц. дефицит оперированной почки | Ф1-2 | Ф1-2 | Ф0-1 | Ф2-4 |
Степень расширения ЧЛС почки | Э1-3 | Э1-3 | Э0-1 | Э1-3 |
Показания к применению методов оперативного лечения формировались на основе рабочей классификации коралловидного нефролитиаза, предложенной и в 1995г:
Размеры и форма конкремента:
К1 — «начинающийся коралловидный камень» — заполнена на 100% лоханка, и имеются небольшие отростки в чашечную систему, снижение функции почки от 0% до 20%.
К2 - «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна их чашечек почки, снижение функции почки от 20% до 50%.
КЗ - «неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек, снижение функции почки от 50% до 70%.
К4 - «полный коралловидный камень» - заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки, снижение функции почки от 70% до 100%.
Функция (по дефициту секреторной способности):
Ф0 – дефицит секреторной способности отсутствует.
Ф1 – дефицит секреторной способности 0-20%.
Ф2 – дефицит секреторной способности 21-50%.
Ф3 – дефицит секреторной способности 51-70%.
Ф4 – дефицит секреторной способности 71-100%.
Степень выраженности ретенционныхизменений чашечно-лоханочной системы:
Э0 – расширения чашечно-лоханочной системы нет.
Э1 – расширение лоханки.
Э2 – расширение отдельных чашечек.
Э3 – расширение всех чашечек.
Э4 – тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.
Для перкутанной нефролитолапаксии отбирались пациенты с коралловидным камнем не более К-III, функциональным дефицитом не более Ф2 и ретенцией, не превышающей Э3. Комбинированной терапии подвергались пациенты с коралловидным камнем не более К-III, функциональным дефицитом не более Ф2 и ретенцией, не превышающей Э3. При выборе дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии - пациенты с коралловидным камнем, не превышающим К-I, дефицитом не более Ф1 и ретенцией не больше Э1. Для открытых оперативных вмешательств отбирались пациенты с коралловидным камнем в стадии К-III-IV, функциональным дефицитом не более Ф4 и ретенцией не более Э3 (см. таб. 2).
Для систематизации и быстрой обработки данных о больных, включенных в наше исследование, мы использовали разработанную нами рабочую карточку учета больных коралловидным нефролитиазом. Данная карточка предлагается для использования в урологических стационарах в качестве упрощенного алгоритма при лечении больных с коралловидными камнями. Она позволила нам, с одной стороны, исключить пациентов, не попадающих по необходимым критериям в наше исследование, с другой – проконтролировать полноту и объем выполненных исследований, а также упростило статистический анализ результатов оперативного лечения.
Таблица 3.
Карточка учета больных коралловидным нефролитиазом (контроль лечения) Дата 1. Паспортная часть: № пациента _______ Пол мужской / женский Возраст пациента ________ _аномалия развития почек, _пациент с ожирением, ___повреждение спинного мозга Место проведения исследования: (город, название лечебно-профилактического учреждения)
2. Диагностика на предоперационном этапе: ü Проведенные обязательные исследования: Рентгенологические: обзорная, экскреторная урограмма, компьютерная томография Ангиографические методы: прямая и непрямая ангиография Ультразвуковые методы: УЗИ почек (включая режим ЦДК) Радионуклидные методы: динамическая нефросцинтиграфия Лабораторные методы: общеклинический, биохимический анализы крови, бактериологический (посев мочи на чувствительность к антибиотикам) 3. Контроль эффективности лечения в послеоперационном периоде: ü Выполненные контрольные исследования: Рентгенологические: контрольная обзорная/экскреторная урограмма, КТ Ультразвуковые методы:УЗИ почек (включая режим ЦДК) Радионуклидные методы: динамическая нефросцинтиграфия Лабораторные методы: контрольные общеклинические, биохимические анализы крови, контроль посева мочи на чувствительность микрофлоры к антибиотикам ü Данные об исходах лечения больных коралловидным нефролитиазом § Методы лечения: o ДЛТ o ПКНЛ o Открытый хирургический метод o Комбинированный метод (ПКНЛ+ДЛТ) § Количество процедур на пациента (первичных, повторных) § Осложнения раннего послеоперационного периода § Осложнения отдаленного послеоперационного периода |
Обсуждение результатов оперативного лечения
На основании полученных данных мы выделили следующие результаты оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом, которые являются общепризнанными критериями успеха того или иного вида оперативного пособия и наиболее важны при формировании стандартов лечения данной категории пациентов:
· количество пациентов без резидуальных камней;
· среднее число первичных и повторных вмешательств:
· частота развития осложнений
Частота полного избавления от камней.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
