Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика) (стр. 3 )

Учитывая общую оценку, по данным таблицы, частота избавления от камней оказалась наибольшим при выполнении перкутанной нефролитолапаксии (84%) и наименьшим при выполнении дистанционной литотрипсии (60%). В целом, данные, полученные в результате наших исследований, показали несколько больший процент избавления от камней после дистанционной литотрипсии, перкутанной нефролитолапаксии и открытых вмешательств, в сравнении с аналогичными данными Американской урологической ассоциации (AUA) от 2004г. Процент избавления от камней после комбинированной терапии составил 75%, что немного ниже данных, опубликованных AUA от 1994г (см. рис.1).

Рис. 1. Процент избавления от камней (данные нашего исследования по сравнению с данными рекомендаций лечения коралловидного нефролитиаза согласно AUA от 2004г.).

Уровень полного избавления от камней после открытой операции, по нашим данным, был выше данных, опубликованных в рекомендациях AUA от 2004г. (82% против 75% соответственно). В процессе обсуждения результатов оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом необходимо, с нашей точки зрения, учитывать количество процедур, затраченных на одного пациента. Повторные процедуры определяются как процедуры, выполненные при развитии осложнений, например, установка или удаление внутреннего стента. Как видно из таблицы №4, наибольшее количество повторных незапланированных вмешательств было во II и III группах больных.

Таблица 4.

Характер и количество повторных незапланированных вмешательств в зависимости от вида оперативного лечения в послеоперационном периоде

Вид оперативного лечения Характер вмешательства	ПКНЛ (n=50)	ПКНЛ+ДЛТ (n=40)	ДЛТ (n=35)	Открытые вмешательства (n=50)
Чрескожная пункционная нефростомия	-	1 (2,5%)	3 (8,6%)**	-
Установка внутреннего стента	1 (2%)	2 (5%)*	2 (5,7%)	2 (4%)***
Катетеризация почки	1 (2%)	2 (5%)*	4 (11,4%)****	1 (2%)***
Повторные открытые операции	2 (4%)	-	-	2 (4%)*
Всего	4 (8%)	5 (12,5%)	9 (25,7%)	5 (10%)

Примечание: р<0, 05: * - в сравнении с ПКНЛ; ** - в сравнении с ПКНЛ + ДЛТ; ***-в сравнении с ДЛТ; **** - в сравнении с открытыми вмешательствами.

В этих группах наиболее частыми осложнениями были осложнения обструктивного характера на фоне отхождения конкрементов, в связи с чем выполнялись различные методы дренирования верхних мочевых путей. Данные вмешательства выполнялись только в тех случаях, когда консервативные методы лечения были неэффективны. Наименьшее количество вторичных процедур было в группе больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию и открытые вмешательства. Это связано с тем, что этим больным устанавливалась нефростома, что позволяло, на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей проводить консервативную терапию, предотвращая развитие инфекционных осложнений.

Характеристика осложнений при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом.

Осложнение является следствием оперативного вмешательства, может носить запланированный и непредвиденный характер и встречается в определенном проценте случаев, в зависимости от вида вмешательства; клинически значимые осложнения неизбежно требуют выполнения лечебно-профилактических действий с целью устранения первопричины осложнений либо прерывания порочного круга патогенеза, что может привести к потере функции органа, развитию жизненно-опасных осложнений и даже летальному исходу.

Таблица 5.

Осложнения оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза

Вид лечения Характер осложнений	ПКНЛ (К 1-3) n=50	ПКНЛ+ДЛТ (К 1-3) n=40	ДЛТ (К 1) n=35	Открытые (К 3,4) n=50
Ранние осложнения
Пневмо/гидроторакс	2 (4%)	-	-	3 (6%)*
Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии	4 (8%)	-	-	4 (8%)*
Нефрэктомия (по поводу кровотечения)	1 (2%)	-	-	-
Нефрэктомия (абсцесс почки)	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
Острый пиелонефрит/обострение хронического пиелонефрита	3 (6%)****	-	3 (8,55%)*	5 (10%)***
Сепсис, бактериотоксический шок	1(2%)****	-	1 (2,85%)*	2 (4%) ***
Тромбофлебит	2 (4%)	-	-	-
Летальный исход	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
Ателектаз легких	-	-	-	7 (14%)
Инфаркт миокарда	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
ТЭЛА	-	-	-	2 (4%)
Обострение ХПН	-	2 (5%)	-	5 (10%)**
Формирование калового/мочевого свища	-	-	-	1 (2%)
Формирование каменной дорожки	-	2 (5%)	5 (14,25%)**	-
Почечная колика	-	3 (7,5%)	2 (5,7%)**	-
Гематома	-	1 (2,5%)	1 (2,85%)**	-
Отдаленные осложнения (до 2 лет наблюдения)
Стриктура ЛМС	1 (2%)	-	-	1 (2%)*
Ятрогенная облитерация ЛМС	-	-	-	1 (2%)

Примечание: р<0, 05: * - в сравнении с ПКНЛ; ** - в сравнении с ПКНЛ + ДЛТ; ***-в сравнении с ДЛТ; **** - в сравнении с открытыми вмешательствами

Как видно из таблицы №5, наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии являлось послеоперационное кровотечение (8%). Инфекционно-воспалительные осложнения после перкутанной нефролитолапаксии, включая острый пиелонефрит и сепсис, встречались в 8% случаев. В группе больных, кому проводилось комбинированное лечение, были зафиксированы осложнения, характерные для дистанционной литотрипсии, а именно, формирование каменной дорожки и почечная колика (19,95%). Клинически значимая гематома в данной группе была выявлена у одного пациента (2,85%). Инфекционные осложнения в данной группе составили 11,4% случаев. Осложнения, связанные с отхождением большого количества мелких конкрементов после дистанционной литотрипсии как монотерапии, заметно превалировали над другими и составили чуть меньше 20%. Гематома паренхимы почки после данного вида лечения наблюдалась у одного пациента (2,85%). Что касается открытых оперативных вмешательств, то наибольшее количество осложнений принадлежит инфекционно-воспалительным осложнениям (14%), послеоперационному кровотечению (8%) и прогрессирующему ухудшению функции почки, приводящему к обострению хронической почечной недостаточности (10%).

Оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде после оперативных методов лечения.
С целью прогнозирования динамики изменения функционального состояния оперированной почки в раннем послеоперационном периоде мы использовали определенный набор исследований, включающих в себя биохимический анализ крови и радиоизотопные исследования функции почек.

*p<0,05

*p<0,05 Рис.2. Динамика биохимических показателей крови после различных оперативных методов лечения (n^ = 175).

Исследование функционального состояния почек в раннем послеопера­ционном периоде показало, что наибольшие значения показателей креатинина и мочевины отмечались на 3 сутки после операции у больных после выполнения пиелонефролитотомии. Это связано с исходно повышенными показателями данных параметров, а также наибольшей травматизацией почечной паренхимы во время операции. При анализе динамики значений мочевины и креатинина после выполнения перкутанной нефролитолапаксии следует отметить, что последние изменялись в меньшей степени, чем после пиелонефролитотомии, что связано с меньшей ее инвазивностью. При выполнении комбинированных операций искомые показатели изменялись незначительно и данные изменения были статистически недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно низком уровне поврежде­ния почечной паренхимы при выполнении перкутанной нефролитолапаксии.

Для наглядной иллюстрации дефицита канальцевой секреции оперированной почки после применения перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии как основных методов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, на 30-40-е сутки после операции всем больным данных групп выполнялось радиоизотопное исследование. Динамика средних показателей суммар­ной секреции (1 - среднего суммарного клиренса гиппурана КГ сум.), секреции оперированной (2 - среднего клиренса гиппурана оперированной почки - КГ оп.) и контрлатераль­ной почек (3- среднего клиренса гиппурана контрлате­ральной почки - КГ клп.) в зависимости от выбранных сроков исследования пред­ставлена на рис.3.