Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика) (стр. 4 )

*p<0,01 *p<0,01
Рис.3. Динамика средних показателей секреции почек после методов оперативного лечения

С помощью статистического анализа изучена динамика изменений суммарной секреции гиппурана, секреции оперированной и контрлатеральной почек, а также динамика эвакуации радиоизотопного вещества у 50 пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, и 50 пациентов после выполнения открытой операции, и произведена их сравни­тельная оценка по средним величинам. Произведен также расчет и сравнительная оценка относительных изменений суммарной секреции, секреции оперированной и контрлате­ральной почек в сроки на 30—40-е сутки после перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии по отно­шению к дооперационному уровню. Расчет относительных изменений секреции по клиренсу гиппурана производился по формуле:

Относительное изменение (КГ в искомый срок - КГисходный)

секреции в искомый срок

КГисходный

Изменения показателей эвакуации оказались статистически недостоверными. Как видно из рисунка №3 динамика средних величин суммарной секреции, секреции оперированной и контрлате­ральной почек у пациентов, перенесших пиелонефролитотомию, была следующей: на 30-40-е сутки после операции показатели клиренса гиппурана приближались, но не достигали дооперационных значений (p<0,01). При перкутанной нефролитолапаксии все средние показатели секреции возрастали и к 30—40-м суткам превышали предопера­ционные (р<0,01). Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее отри­цательное влияние на секрецию оперированной почки, функция которой восстанавливается быстрее и полнее, чем при открытой операции. Таким образом, полученные результаты позволяют сде­лать заключение о том, что, несмотря на транспаренхиматоз­ный характер, перкутанная нефролитолапаксия в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на функцию почек, чем пиелонефролитотомия, что, по-видимому, связано с меньшей общей операционной травмой и отсутствием интраоперационной ишемии почки.

Функциональное состояние почек в отдаленный период наблюдения.

В отдаленном послеоперационном периоде с целью изучения восстановления функциональной способности почечной паренхимы, а также ее кровоснабжения после различных видов оперативного лечения проводилось ультразвуковое исследование почек в режиме цветного допплеровского картирования, а также динамическая нефросцинтиграфия. При анализе результатов допплерометрии оперированных почек на уровне сегментарных артерий в отдаленном послеоперационном периоде было показано, что наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности (в среднем на 38%) отмечалось в группе пациентов, кому выполнялась перкутанная нефролитолапаксия. Наименее выраженные позитивные изменения отмечались после открытых оперативных вмешательств (в среднем на 22,5%). В группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию, изменения интегральных показателей почечного кровотока носили статистически недостоверный характер. В группе больных, подвергшихся комбинированному лечению, наблюдалось улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности на 20%. Результаты были достоверными во всех исследуемых группах кроме группы больных, перенесших дистанционную литотрипсию, через 6 месяцев наблюдения. В более отдаленные сроки искомые результаты оказались статистически недостоверными.

Категории сравниваемых больных 4-ой группы	Сравниваемые характеристики
Обострение хронического пиелонефрита	Обострение ХПН	Средний койко-день в стационаре
С местной гипотермией и фарм. защитой (n=32)	2 (4%)*	1 (2%)*	38
Без местной гипотермии и фарм. защиты (n=18)	3 (6%)*	4 (8%)*	45

*p<0,05

Как видно из таблицы №9 сравнивались такие осложнения как обострение хронического пиелонефрита, обострение хронической почечной недостаточности и средний койко-день нахождения в стационаре. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как обострение хронического пиелонефрита и обострение хронической почечной недостаточности, было статистически меньше у пациентов, перенесших интраоперационную местную аппликационную гипотермию с фармакологической защитой оперированной почки, чем у пациентов без таковой. Подобным образом, средний койко-день нахождения в стационаре был выше у пациентов, кому местная интраоперационная гипотермия не выполнялась, однако, данный показатель был статистически недостоверен. Это, безусловно, повышает актуальность необходимости проводить местную гипотермию и фармакологическую защиту у всех пациентов, направленных на открытое удаление коралловидного камня.

· Резидуальные камни.

Наличие резидуальных фрагментов камня является достаточно большой проблемой после оперативного вмешательства на почке по поводу коралловидных камней. Фрагменты резидуального камня также представляют собой матрицу для дальнейшего камнеобразования и, как отмечается в литературе, возникают примерно от 5% до 30% после открытых хирургических вмешательств. Сранительные характеристики основных методов диагностики резидуальных камней приведены в таблице №10.

Таблица 10.

Чувствительность интраоперационной рентгенографии и интраоперационного ультразвукового исследования (в сравнении с контрольной рентгенограммой после операции) при открытых оперативных вмешательствах

Вид исследования	Количество пациентов, полностью освобожденных от камней (абс/%)
Рентгеноскопия (50 пациентов)	41 человек (82%)
УЗИ (50 пациентов)	31 человек (62%)

p<0,05

Интраоперационная рентгеноскопия с целью контроля избавления почки от фрагментов коралловидного камня была проведена 50 пациентам. Интраоперационное ультразвуковое исследование было выполнено также 50 пациентам. Из 50 пациентов, которым была выполнена интраоперационная рентгеноскопия, лишь у 9 из них (18%) в послеоперационном периоде определялись рентгенопозитивные резидуальные фрагменты коралловидного камня, не выявленные интраоперационно. Из такого же числа пациентов (50 чел.), кому выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование, у 19 пациентов (38%) при контрольном рентгеновском исследовании определялись рентгенпозитивные конкременты. Таким образом, степень полного избавления от конкремента за одно открытое оперативное вмешательство соответствовало чувствительности интраоперационной рентгенографии; также, на основании расхождения данных в интра - и послеоперационном периодах можно сделать вывод, что интраоперационная рентгеноскопия является более чувствительным методом диагностики резидуальных камней почек.

· Рецидив камнеобразования.

После удаления всех фрагментов камня в почке рецидив камнеобразования остается потенциальной проблемой для всех пациентов. Частота развития данного осложнения за период от 6 до 10 лет, как отмечается, находится между 20% и 30%. По архивным данным историй болезни 300 пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения (перкутанная нефролитолапаксия - 100чел; открытые операции – 100чел; дистанционная литотрипсия – 50чел; комбинированный метод – 50чел.) по поводу первичного коралловидного нефролитиаза за период с 2003г. по 2005г., за срок наблюдения от 4-х до 6-ти лет частота рецидивного камнеобразования представлена в таблице №11.

Таблица 11.

Ретроспективный анализ рецидивного камнеобразования

Метод лечения	ПКНЛ n=100	Открытые n=100	ДЛТ n=50	Комбинированное лечение, n=50
Частота образования рецидивных камней, %	24	36	34	22

p<0,05

Как видно из приведенных цифр, наибольшие значения рецидива камнеобразования были у больных, перенесших открытые вмешательства и дистанционную литотрипсию. В первом случае это, видимо, отражает технические сложности при попытке полного удаления конкремента, а оставшиеся резидуальные камни будут являться матрицей для дальнейшего камнеобразования. В случае с дистанционной литотрипсией коралловидного камня, налицо низкая эффективность метода и высокая вероятность оставления резидуальных камней. Максимально возможное очищение почки от фрагментов коралловидного камня, лучший контроль инфекционных осложнений и полная оценка метаболических нарушений для своевременного определения этиологии нефролитиаза поможет снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Выводы

1. Дистанционная литотрипсия коралловидного камня показана только в стадии К-I. Увеличение количества сеансов дробления является фактором дополнительного повреждающего действия ударной волны на паренхиму почки и ограни­чивает использование дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии.

2. Клинически значимыми осложнениями после дистанционной литотрипсии являются: локализованная интраренальная или субкапсулярная гематома (2,85%); обструктивные осложнения составили 19,95%; инфекционно-воспалительные осложнения составили 11,4%.

3. Наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии является кровотечение (8% случаев). При открытых оперативных вмешательствах преобладают инфекционно-воспалительные осложнения (14%) и хроническая почечная недостаточность (10%).

4. Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхиму оперированной почки, что доказывается данными динамической нефросцинтиграфии: на 30-40 сутки улучшение секреторной функции оперированной почки (по сравнению с предоперационными показателями) составило 84%, в то время как после пиелонефролитотомии отмечена отрицательная динамика (0,85%).

5. В отдаленном послеоперационном периоде от 6 мес. до 2 лет положительная динамика, по данным динамической нефросцинтиграфии, наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии в 59,1%, после дистанционной литотрипсии – в 59,3%, после комбинированной терапии – в 18,75% и после открытых вмешательств – в 22%.

6. Кровоснабжение паренхимы оперированной почки страдает в меньшей степени после перкутанной нефролитолапаксии (по данным доплерометрии наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности - в среднем на 38%; после открытых оперативных вмешательств - на 22,5%; при комбинированном лечении – на 20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов.

2.  Использование карточки-анкеты по учету больных коралловидным нефролитиазом, подлежащих оперативному лечению, позволяет ускорять диагностический процесс на предоперационном этапе и дает возможность оценить результаты оперативного лечения.

3. При выполнении открытых оперативных вмешательств с целью выявления локализации резидуальных камней необходимо использовать интраоперационную рентгенографию и ультразвуковое исследование почек. При этом чувствительность рентгенографии составляет 82%, а чувствительность ультразвукового исследования – 62%.

4. Необходимо примененять цветное доплеровское картирование почечного кровотока в пред и послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать возникновение ранних и отсроченных осложнений, связанных с повреждением паренхимы почек при применении оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза.

5. В комплексную предоперационную подготовку больных коралловидным нефролитиазом необходимо включать адекватную антибактериальную терапию, по показаниям эфферентные методы детоксикации, что снижает количество послеоперационных осложнений, уменьшая койко-день и длительность нетрудоспособности больных.

6. При выполнении открытых транспаренхиматозных вмешательств, связанных с удалением коралловидного камня, целесообразно использовать интермиттирующее пережатие почечной артерии, местную гипотермию с фармакологической защитой, если срок общей ишемии превышает 30 минут.

7. Для остановки некупируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств возможно применение селективной артериографии с последующей эмболизацией одной из ветвей почечной артерии.

8. Основой профилактики осложнений ди­станционной литотрипсии коралловидных камней почек являет­ся правильная оценка состояния больного и морфофунк­циональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса в почке, подбор оптималь­ных параметров проведения дистанционной литотрипсии, а также определение объема и структурной плотности коралловидного камня.

9. С целью профилактики камнеобразования и улучшения качества жизни больных коралловидным нефролитиазом необходимо постоянное медицинское наблюдение, осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий по этапному принципу (стационар – курорт – диспансер). Непосредственно после выписки из стационара показана реабилитация больных на бальнео-питьевых курортах при их удовлетворительном самочувствии, отсутствии противопоказаний.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика (обзор литературы) / , , //Урология, М., 2009, №6, С. 62.

2.  Функциональное состояние почек после оперативных методов лечения больных с коралловидными камнями / , , //Урология, М., 2010, №1, С.8.

3.  Анализ осложнений оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом/, , //Урология, М., 2009, №6, С.7.

4.  Ранние осложнения при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом / , // Сборник тезисов докладов региональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава, Самара, 2009, С. 135.

5.  Типы кристаллурии у больных с мочевыми камнями различного химического состава / , , // Стендовый доклад на ежегодном Европейском урологическом конгрессе, Стокгольм, 2009, №18.