Приложение 1

Ситуационная задача № 6

к итоговому контролю по синдрому ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ

(для преподавателя)

В СВП на прием к ВОП обратился пациент М. 57 лет тучного телосложения с жалобами на затруднение дыхания и глотания, слюнотечение, кашель с мокротой, имеющей прожилки крови, а также изменения голоса. Со слов пациента известно, что четыре часа назад, спускаясь по лестнице, больной споткнулся и ударился о перила передней частью шеи. Из анамнеза: имеет инвалидность в течении нескольких лет по поводу перенесенной травмы правого колена вследствие автоаварии. Курит и периодически злоупотребляет спиртными напитками. Отмечает периодическое повышение АД и боли в области грудной клетки.

Объективно: общее состояние пациента в момент осмотра относительно удовлетворительное. Число дыханий 24 в 1 мин. На коже шеи отмечается гематома локальная болезненность в области щитовидного хряща больше справа. При непрямой ларингоскопии: кровоизлияние в вестибулярную, голосовую и черпалонадгортанную складки справа, голосовая щель 8 мм.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 6

по синдрому ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ

(для преподавателя)

Этап

Необходимый комплекс выполняемых студентом действий

1

Прием пациента в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения).

2

Тщательно собрал жалобы (основные: затруднение дыхания и глотания, слюнотечение, припухлость в области щек и передней поверхности грудной клетки, кашель с мокротой имеющей прожилки крови; второстепенные: дисфония).

3

Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких часов (четыре часа назад спускаясь по лестнице, больной споткнулся и ударился о перила передней частью шеи)

4

Тщательно собрал историю жизни и выяснил значимые данные: инвалидность в течении нескольких лет по поводу перенесенной травмы правого колена вследствие автоаварии. Отмечает периодическое повышение АД и боли в области грудной клетки.

5

Определил факторы риска (неуправляемые: мужчина, взрослый; управляемые: Курит и периодически злоупотребляет спиртными напитками.

6

Определил проблемы пациента: основную – затруднение дыхания и глотания, сопутствующие – курение, алкоголь, неправильное питание, периодическое повышение АД и боли в области грудной клетки, ожирение, боли в правом колене.

7

Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния пациента с соответствующим синдромом).

8

Предварительный диагноз – Травма гортани, ДН - 1 степени, АГ ;ожирение, Риск III (высокий) (категория 1).

9

План обследования:

-Эндоскопия гортани;

-Осмотр ЛОР органов (непрямая ларингоскопия) (категория 3.1);

-Непрямая ларингоскопия (категория 3.1);

-Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);

-ЭКГ (категория 3.1);

-Фибробронхоскопия ВДП (категория 3,2);

-Биохимические анализы крови на мочевину и креатинин (категория 3.1. +3.2);

-Липидный спектр (категория 3.2;);

-ЭхоКГ по показаниям (категория 3.2);

-Рентгенологическое исследование сердца по показаниям (категория 3.2).

10

Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП: непрямая ларингоскопия, ЭКГ.

11

После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации объективных и лабораторно-инструментальных данных (от студента требуется качественный анализ и заключение полученных данных).

12

Дифференциальная диагностика травмы гортани с ринитами и синуситами, с храпом во сне (синдром апноэ), с стенозом гортани, с бронхиальной астмой, с отеком гортани, с ларингитом.

13

Окончательный диагноз – Основной: Травма гортани, ДН - 1 степени, Сопутствующий: АГ; ожирение, Риск Ш (высокий) (категория 1).

14

Определить, в каком виде профилактике нуждается пациент (во вторичной «б» и третичной «а» профилактике). Информировать пациента и обсудить с ним практические шаги соответствующего вида профилактики.

15

Определить немедикаментозное лечение:

·  Лечебное питание (строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, при сопутствующем ожирении – ограничение суточной калорийности; исключение продуктов, возбуждающих ЦНС и ССС – крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе; ограничение поваренной соли до 5-6 гр/сут, острых блюд, приправ и продуктов, содержащих животные жиры; обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий; включение в диету свежей рыбы);

·  Нормализация массы тела;

·  Ограничение потребления алкоголя и прекращение курения;

·  Борьба с гиподинамией (применять регулярные допустимые динамические физические нагрузки);

·  Рациональная психотерапия;

·  Фитотерапия;

·  Режим труда и отдыха;

·  Санаторно-курортное лечение.

16

Назначить медикаментозное лечение.

В настоящее время лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

ПРИ ОПРЕДЕЛЁННЫХ СОСТОЯНИЯХ

Неотложная помощь:

-интенсивная парентеральная антибиотикотерапия;

- кортикостероиды.

-внутримышечно 1 мл 1 % раствора ди­медрола или 2 % раствора супрастина;

-внутри­венно 20 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция;

- ингаляции кортикостероидами и антибиотиками;

Если состояние больного позволяет, то противоал­лергические и спазмолитические средства целесообразно вводить путем ингаляций. С этой целью может быть ис­пользован 1 % раствор димедрола или 0,5 % раствор пипольфена. Такие ингаляции можно повторять по 3—4 раза в день.

Через 12 ч введение препаратов повторяют. Эффек­тивна также подкожная инъекция адреналина (1 мл 0,1 % раствора).

Если имеется выра­женная отечность, то осуществляют внутрикожные или внутриносовые новокаиновые блокады. Можно исполь­зовать физиотерапевтические методы лечения - холод на шею, переменное магнитное поле низкой частоты или микроволновую терапию.

Однако если консервативные мероприятия не приводят к нормализации дыхания, то необходимо проведение реанимационных мероприятий (интубация, трахеотомия).

17

Определил дату и время повторного визита пациента в СП или СВП (повторный визит на следующий день для контроля эффективности назначенного лечения) с проведением обратной связи.

18

Студент определил группу диспансерного наблюдения

и кратко информировал пациента о диспансеризации (группа Д II «б»):

Начиная с момента обнаружения затруднения дыхания, а также с установления диагноза травма гортани больной должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется состоянием пациента, видом терапии, быстротой наступления терапевтического эффекта, характером развивающихся побочных явлений при медикаментозном лечении.

Рекомендуется следующая периодичность осмотров:

При травме гортани – 2 раз в год. Наряду с общеклиническим исследованием больного в указанные сроки проводят также лабораторные исследования (общий анализ мочи, крови; анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов), ЭКГ. Контроль за эффективностью немедикаментозных методов лечения при данном заболевании необходимо проводить не реже 1 раза в год. При назначении больным ГБ I стадии медикаментозного лечения в процессе подбора поддерживающей дозы гипотензивного препарата – контроль не реже 1 раза в год. Профилактические курсы лечения подобранными препаратами корректируются этой группе больных 2-3 раза в год с соответствующим контролем за уровнем АД.

При подборе поддерживающей дозы гипотензивных средств у больных ГБ II и III стадий необходимо проводить контроль каждые 2 недели. При стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов дальнейший контроль в первые 6 месяцев осуществляется 1 раз в месяц, в последующем – 1 раз в 2 месяца. В указанные сроки осуществляется общеклинический осмотр больных и выполняются перечисленные выше лабораторные исследования, записывается ЭКГ, по показаниям больной осматривается оториноларингологом и невропатологом. Лечение больных с травмами гортани должно быть непрерывным, со снижением препаратов до минимальных доз в периоды улучшения состояния. В период диспансерного наблюдения решаются также вопросы о показаниях к санаторно-курортному лечению, трудоспособности больных.

Полное клиническое обследование включает:

·  Осмотр ВОП;

·  По показаниям осмотр оториноларингологом, терапевтом, невропатологом, при необходимости и другими специалистами (кардиологом) осуществляется не реже 1 раза в год;

·  Измерение роста, массы тела (определение ИМТ);

·  ЭКГ.

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации больных травмами гортани являются:

    Обучение навыкам здорового образа жизни; Ограничение в пище поваренной соли и насыщенных жиров; Психотерапия; Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения; Трудовые рекомендации; Оздоровление в санатории-профилактории (санаторно-курортное лечение).

19

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики (первичной, вторичной, третичной).

20

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах диспансеризации соответствующего заболевания.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 6

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

по синдрому ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ

(для преподавателя)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

1

ИМТ

32

2

Окружность живота

105

2

Температура тела

36,5

4

АД

140/105 мм рт. ст.

5

Пульс

86 уд. в минуту

Данные проведенных общеклинических обследований

1

Общий анализ крови

·  Гемоглобин – 133 г/л;

·  Эритроциты – 4-5х10*12/л;

·  Лейкоциты – 4,7х10*9/л

- палочкоядерные – 1%;

- сегментоядерные – 56%;

- эозинофилы – 1%;

- базофилы – ( - );

-моноциты – 4%;

·  СОЭ – 8 мм/час.

2

Общий анализ мочи

·  Количество – 150 мл;

·  Цвет – светло-желтая;

·  Относительная плотность мочи – 1015

·  Прозрачность – прозрачная;

·  Реакция – кислая;

·  Белок – авс;

·  Желчные пигменты – отрицательный;

·  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Данные проведенных биохимических обследований

№

Наименование исследования

Норма

Результат анализа

1

Глюкоза крови

3,90-5,80 ммоль/л

4,5 ммоль/л

Данные проведенных инструментальных обследований

4

ЭКГ

Синусовый ритм, ЧСС 86 уд. в минуту, признаки метаболических изменений в миокарде.

5

На рентгенографии гортани по Земцову

Видимых нарушений целостности скелета гортани не отмечается.

Приложение 1 используется преподавателями во время итогового контроля для проведения оценки клинического случая, на который отвечает студент.

Приложение 2

Ситуационная задача № 6

(для студента – материал № 4)

В СВП на прием к ВОП обратился пациент М. 57 лет тучного телосложения с жалобами на затруднение дыхания и глотания, слюнотечение, кашель с мокротой, имеющей прожилки крови, а также изменения голоса. Со слов пациента известно, что четыре часа назад, спускаясь по лестнице, больной споткнулся и ударился о перила передней частью шеи. Из анамнеза: имеет инвалидность в течении нескольких лет по поводу перенесенной травмы правого колена вследствие автоаварии. Курит и периодически злоупотребляет спиртными напитками. Отмечает периодическое повышение АД и боли в области грудной клетки.

Объективно: общее состояние пациента в момент осмотра относительно удовлетворительное. Число дыханий 24 в 1 мин. На коже шеи отмечается гематома локальная болезненность в области щитовидного хряща больше справа. При непрямой ларингоскопии: кровоизлияние в вестибулярную, голосовую и черпалонадгортанную складки справа, голосовая щель 8 мм.

_____________________________________________________________________________

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 6

(для студента)

№ 1

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

·  ИМТ – 32

·  Окружность живота - 105

·  Температура тела – 36,5

·  АД – 140/105 мм рт. ст.

·  Пульс – 86 уд. в минуту

№ 1

Общий анализ крови:

·  Гемоглобин – 133 г/л;

·  Эритроциты – 4-5х10*12/л;

·  Лейкоциты – 4,7х10*9/л

- палочкоядерные – 1%;

- сегментоядерные – 56%;

- эозинофилы – 1%;

- базофилы – (-);

-моноциты – 4%;

·  СОЭ – 8 мм/час.

№ 1

·  Общий анализ мочи:

·  Количество – 150 мл;

·  Цвет – светло-желтая;

·  Относительная плотность мочи – 1015

·  Прозрачность – прозрачная;

·  Реакция – кислая;

·  Белок – авс;

·  Желчные пигменты – отрицательный

·  Лейкоциты – 2-3-4 в поле зрения

№ 1

·  Сахар крови: 4,5 ммоль/л.

№ 1

·  ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 86 уд. в минуту, признаки метаболических изменений в миокарде..

(на руки студенту выдается ЭКГ, соответствующая данному варианту без интерпретации и эаключения).

На рентгенографии гортани по Земцову: Видимых нарушений целостности скелета гортани не отмечается.