Плевриты: клиника, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезных плевритов (стр. 4 )

б) УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно на рентгенограмме, уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите диагностировать незначительные утолщения плевры;

в) в сложных случаях этиологию плеврита помогает верифицировать компьютерная томография органов грудной клетки;

г) инвазивные методы (пункционная биопсия плевры, торакоскопия с биопсией плевры) требуются при подозрении на онкологический процесс.

Положительная динамика экссудативного плеврита на неспецифической терапии не может являться доводом в пользу исключения туберкулезной природы. Необходимо помнить, что туберкулезный плеврит может иметь абортивное течение и рассасываться иногда даже без всякой терапии (аллергический плеврит). В дальнейшем, при отсутствии специфического лечения, у таких больных возникают более тяжелые проявления туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций.

Лечение.

Основным методом лечения всех видов туберкулезных плевритов является стандартная противотуберкулезная терапия. В зависимости от особенностей больного и характеристики туберкулезного процесса лечебную тактику необходимо индивидуализировать. При значительном скоплении экссудата в плевральной полости, которое вызывает чувство тяжести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плевральная пункция с постепенным удалением возможно большего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эмпиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дренируют и промывают растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов. Для лечения хронической эмпиемы плевры необходимы оперативные вмешательства.

Плевральная пункция –

является одним из основных методов лечения и диагностики при заболеваниях плевры и входит в обязательный диагностический минимум.

У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция должна быть выполнена сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в первые 1-2 дня пребывания в стационаре.

Техника плевральной пункции.

Плевральную пункцию производят в процедурном кабинете, а у нетранспортабельных больных в палате.

Положение больного – сидя «верхом» не стуле. Выбор места прокола зависит от локализации выпота, пункцию осуществляют в выбранной точке, чаще всего, между задне-подмышечной и лопаточной линией в 6-7 межреберном промежутке. Во избежание ранения межреберных сосудов и нервов иглу следует вкалывать у верхнего края нижележащего ребра. Наметив место прокола, просят больного поднять руку на стороне пункции и положить ее на голову, с целью расширить межреберные промежутки и облегчить продвижение иглы в межреберьи.

Производится обработка кожи в месте пункции иодинолом или 5% раствором иода и спирта. Шприцем производят послойную анестезию мягких тканей 0,25-0,5% раствором новокаина. Врач фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого прокола. Правой рукой берется шприц с пункционной иглой длиной 5-7 см и диаметром 1 мм и по ногтю указательного пальца левой руки производят прокол грудной стенки до полости плевры. При оттягивании поршня шприца получают плевральную жидкость, отсоединяют шприц и к пункционной игле подсоединяют переходную резиновую трубку длиной 8-10 см и диаметром 0,5-0,6 мм с канюлей на конце для присоединения шприца. Во время эвакуации жидкости при отсоединения шприца резиновую трубку пережимают зажимом.

Жидкость нужно отсасывать медленно, т. к. быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния больного из-за наступающего смещения органов средостения.

При проведении плевральной пункции необходимо учитывать возможность ранения легкого с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии. При появлении симптомов коллапса ( побледнение, пот, тахикардия, головокружение) пункцию прекращают, переводят больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами и опущенным головным концом и проводят симптоматическую терапию (оксигенотерапию, кордиамин и пр.).

В дальнейшем выбор места пункции определяется при полипозиционном просвечивании под контролем рентгеновского экрана. Повторную пункцию производят через 2-3 дня, в процессе лечения приходится делать не менее 3-4-х пункций, до полной эвакуации экссудата.

Исследование плеврального выпота.

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом.

Оценивают:

1.  химические свойства,

2.  физические свойства.

Выполняют следующие исследования:

1.  цитологическое,

2.  биохимическое,

3.  бактериологическое.

Материал, полученный при плевральной пункции, собирают в чистую сухую посуду (колба, цилиндр) и все количество тотчас направляют на исследование. Для цитологического исследования необходимо сразу добавить в сосуд с жидкостью цитрат натрия (из расчета 1 г цитрата натрия на 1 л выпотной жидкости)

Физические свойства.

Характер. Полостные жидкости по характеру делят на серозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные, псевдохилезные, холестериновые.

Транссудат – прозрачная, серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость. Наблюдается при сердечной декомпенсации, нефрозах, циррозах печени и пр.

Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачен, желтоватого цвета. При длительном стоянии может образоваться сгусток фибрина. Такой экссудат серозно-фибринозный. Наблюдается при экссудативных плевритах различной этиологии, чаще при туберкулезе.

Серозно-гнойный экссудат мутная желтоватая жидкость с обильным рыхлым сероватым осадком.

Гнойный экссудат мутный, желтовато-зеленоватого цвета, густой консистенции. Встречается при эмпиемах различной этиологии.

Гнилостный экссудат мутный, серо-зеленого цвета, с гнилостным запахом. Содержит много детрита, бактерий, кристаллы холестерина. Наблюдается при гангрене легкого с прорывом в плевральную полость.

Геморрагический экссудат – мутная, красноватого, буроватого цвета жидкость. Сохранение этих цветов после центрифугирования указывает на геморрагический характер экссудата. В случае присоединении инфекции может быть сочетание геморрагического экссудата с гнойным. Для выявления примеси гной рекомендована проба Петрова – добавление к экссудату дистиллированной воды вызывает гемолиз эритроцитов. В случае чистого геморрагического экссудата жидкость становится прозрачной, если имеется смесь крови с гнойным экссудатом – жидкость мутная. Геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, геморрагических диатезах, инфарктах легкого и пр.

Хилезный экссудат молочного цвета мутная жидкость, содержащая большое количество жира. Наблюдается при разрыве крупных лимфатических сосудов.

Хилусоподобный экссудат – похожая на хилезную мутная жидкость. Кроме жировых капель содержит жирно перерожденные клетки. Наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек (туберкулез, цирроз печени, опухоли).

Псевдохилезный экссудат – мутная, молочного цвета жидкость, не содержащая жира. Наблюдается при липоидной нефрозе.

Холестериновый экссудат – густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком. Содержит кристаллы холестерина. Наблюдается при туберкулезе, раке легкого, глистной инвазии и пр.

Цвет жидкостей различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты желтовато-зеленого с бурым оттенком от примеси крови. Большая примесь крови (геморрагические экссудаты) придает жидкости красновато-бурый оттенок. Молочно-белый цвет характерен для хилезных, хилусоподобных и псевдохилезных экссудатов. Холестериновый экссудат желтовато-буроватого цвета, иногда с коричневым оттенком.

Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные и хилезные экссудаты мутные.

Удельный вес полостных жидкостей колеблется от 1,002 до 1,025. Транссудаты имеют более низкий удельный вес, чем экссудаты. Удельный вес транссудатов не превышает 1,015. Удельный вес экссудатов чаще в пределах 1,015 – 1,023. Дифференцирование по удельному весу имеет относительное значение, так как встречаются жидкости смешанного происхождения. Разведение экссудата отечной жидкостью снижает величину удельного веса.

Химическое исследование.

Белок.

Содержание белка в экссудатах и транссудатах различно и составляет для транссудатов 0,5– 2,5%, а для экссудатов 3–5%. Белковый состав различных жидкостей неоднороден. В транссудатах преобладают альбумины, а альбуминово-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2–4, в экссудатах – от 0,5 до 2. Наибольшие различия в белковом составе наблюдаются во фракции альфа - 2-глобулинов. Наиболее высокое их содержание отмечено при экссудатах туберкулезной этиологии

Проба Ривальта – используется для отличия транссудатов от экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта.

Микроскопическое исследование.

Микроскопическое исследование выпотных жидкостей производят после центрифугирования и приготовления препаратов из осадка. Микроскопическое исследование следует производить в нативных и окрашенных препаратах.

Нативные препараты.

Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно судить о характере патологического процесса (количество клеточных элементов, преобладание различных элементов, наличие клеток опухолевой природы и пр.).