Персональная оценка состояния здоровья

Персональная оценка состояния здоровья

Дата :__

Имя /Фамилия:

Телефон (код города и страны, удобное для связи время):_

Дата рождения : _

Возраст:

Рост:

Настоящий вес:

Идеальный вес:

Надо сбросить:

Обмеры в см

Объемы

Шея:

рука:

грудь:

талия:

бедра:

бедрo:

1. Что вы пробовали прежде для улучшения Вашего здоровья и самочувствия, котроля веса?

Результаты?

Почему?

2.Какой цели вы хотите достигнуть?

Xотите улучшить состояние здоровья или похудеть?

Почему

3.Какие ваши привычки питания? (Гурман, любимые блюда, сладости, соленые, острые, есть в качестве компании, ем потому что нервничаю, когда более всего голоден, подъедаю) Опишите подробно.

4. Какое количество воды (не включая напитков) вы пьете в день (стаканов или литров) ?

5. Как часто Вы ходите в туалет( по большому и маленькому)? Сколько раз в день?

6. Проблемы со здоровьем?

Хронические заболевания?

Предписаны ли Вам какие– нибудь лекарства? Да _ _ _ Какие именно? Нет _ _ _

Используете ли Вы витамины, Бады? Да _ _ _ Какие именно? Нет _ _ _

Ответьте на вопросы, при необходимости опишите подробнo.

Перечень	Да/Нет	Допол. информация
Выпадение волос
Перхоть
Головные боли
Проблемы со зрением
Проблемы со слухом
Боли в области затылка
Насморк, простуды
Кровоточат ли десна
Щитовидка
Проблемы с сердцем
Покалывает ли между лопатками
Изжоги, проблемы с желудком
Болит ли слева/справа под ребром
Болит ли позвоночник, поясница
Проблемы с кишечником(запоры и т. п.)
Болят ли колени, пятки, подошвы
Кожные проблемы
Аллергии
Усталость
Слоятся ногти
Бессонница

7.Занимаетесь ли спортом? Как часто?

Сколько часов в день?

8. Какой характер Вашей работы? Хватает ли у Вас энергии на весь день?

9. Курите ли Вы? Как часто?

Принимаете ли алкоголь? Как часто?

10. Как часто употребляете кофе и традиционный чай, газированные напитки?

Какое количество в день?

11.Какое количество времени Вы спите в среднем в сутки?

12.Какой Ваш образ жизни? Спокойный _ _ _ Активный _ _ _ Стрессовый _ _ _

13. Как Вы оцениваете свое здоровье?

Отличное _ _ _ Хорошее _ _ _ Плохое _ _ _ Очень плохое _ _

Опишите почему.

14. Ежедневно вносите данные в таблицу( в приложении) ВСЕ продукты и напитки, а также количество воды, которые Вы употребили за день, отмечайте цветом потребляемые Вами углеводы согласно таблице гликемических индексов( в приложении). Название, количество. Используйте кухонные весы и описание на этикетках, для точного определения веса продуктов. Укажите жирность продуктов( сметана, творог...) Количество белка, калорийность.

Ведение дневника обязательно в течении одной недели для анализа Вашего питания.

Нам необходимо установить: 1.Калорийность Вашего дневного рациона

2. Количество белков в рационе

3. Количество воды

4. Характер углеводов согласно таблице гликемических индексов

Сделать анализ и возможно что то изменить, для достижения Ваших целей.

Ваш консультант Владимир Офицеров

моб. [phone],

Skype – offitserovv

ICQ : 296-783-651