Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для терапии предменструального дисфорического расстройства (стр. 2 )

Оценка эффективности проводилась с использованием двух основных методов: клинико-психопатологического и психометрического. Последний включал в себя применение следующих шкал: Шкала депрессии Гамильтона, версия из 17 пунктов (Hamilton M., 1967); Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton M., 1959); Шкала общего клинического впечатления, подшкалы Тяжесть и Улучшение (Guy W., 1976). При сравнительной оценке безопасности терапии учитывались частота возникновения и характер побочного действия, средние сроки возникновения, тяжесть и продолжительность отдельных побочных эффектов.

Статистический анализ проводился с помощью пакетов статистических программ “Statistica 6.0” и “Minitab”. Определялись относительные величины и ошибки относительных величин для различных показателей эффективности и безопасности, устанавливалась достоверность различий между подгруппами А и Б. В качестве основного метода оценки достоверности выявленных различий был использован критерий Стьюдента, однако применялись также критерий Вилкоксона, критерий χ2 (Пирсона), критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни, Критерий Колмогорова-Смирнова. Во всех тестах порог достоверности был установлен на уровне не менее 95% (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Использованная схема назначения флуоксетина была основана на гипотезе о том, что при ПМДР заблаговременный прием данного препарата может предотвратить развитие или существенно ослабить серотонинодефицитное состояние в лютеиновую фазы менструального цикла, которое обуславливает основные клинические проявления этого заболевания.

Исходное состояние пациенток характеризовалось сравнимыми средними показателями тяжести депрессивных и тревожных проявлений в обеих подгруппах: 18,6 + 3,1 и 18,5 + 2,7 при оценке по шкале HAMD-17 и 13,8 + 2,9 и 14,0 + 3,2 при оценке HAMA в подгруппах А и Б соответственно; p=0,85. При оценке исходной тяжести состояния по шкале CGI-S также не было выявлено статистически значимых различий между подгруппами: 4,28 + 0,75 и 4,33 + 0,66 в подгруппах А и Б соответственно; p=0,36.

По результатам 4-х курсов терапии у всех пациенток в обеих подгруппах наблюдалось, по меньшей мере, 50%-ное снижение исходной выраженности симптоматики при динамической оценке состояния по Шкалам депрессии и тревоги Гамильтона, что соответствует 100% ответа на терапию согласно общепринятому подходу к интерпретации результатов оценки по этим шкалам. Однако на фоне терапии флуоксетином в подгруппе А при оценке по HAMD-17 редукция составляла в среднем 15,8 +1,8 балла, а в подгруппе Б, получавшей амитриптилин, этот показатель был ниже – 12,1 балла +2,0 балла; различие статистически достоверно (p=0,027). Определенное превосходство по эффективности флуоксетина над амитриптилином отмечено также в отношении шкалы HAMA: в подгруппе А балл HAMA уменьшился в среднем на 8,8 +3 балла, тогда как в подгруппе Б среднее уменьшение этого показателя составило 5,3 балла +2 балла; различие статистически достоверно (р<0,01). Кроме того, средняя редукция балла по шкале CGI-S на фоне терапии флуоксетином была несколько больше, чем при использовании амитриптилина: 2,9 + 0,8 и 2,7 + 1 в подгруппах А и Б соответственно, хотя данное различие не достигало уровня статистической значимости (p=0,24). Несмотря на сравнительно малую выраженность указанных различий между подгруппами само их наличие указывает на необходимость более глубокого анализа фармакологического влияния флуоксетина и амитриптилина на отдельные клинические составляющие ПМДР.

Редукция отдельных групп симптомов анализировалась на основе разницы исходной и заключительной оценки по каждому из пунктов HAMD-17 и HAMA (Таблица 1 и Таблица 2 для шкал HAMD-17 и HAMA соответственно). Индивидуальные значения исходной оценки по отдельным пунктам обеих шкал колебались в пределах от 0 до 2 баллов (от умеренной выраженности клинических проявлений до их отсутствия). Однако в целях систематизации результатов, полученных в ходе исследования, в данной работе использованы следующие критерии для определения величины редукции по окончании терапии: 1) выраженная – снижение исходного значения на 1 балл и более; 2) умеренная – снижение исходного значения менее чем на 1 балл, но более чем на 0,5 балла; 3) малая - снижение исходного значения менее чем на 0,5 балла. На фоне терапии флуоксетином была отмечена выраженная редукция таких проявлений как гипотимия (пункт 1 HAMD-17), психомоторная заторможенность (пункт 8 HAMD-17), внутреннее напряжение (пункт 2 HAMA), мышечное напряжение (пункт 7 HAMA), соматические симптомы тревоги (пункт 11 HAMD-17), нарушения со стороны половой сферы (пункт 14 HAMD-17), ипохондрические симптомы (пункт 15 HAMD-17), поздняя и средняя бессонница (пункты 5,6 HAMD-17), а также критическое отношение к собственному состоянию (пункт 17 HAMD-17). В свою очередей лечение с помощью амитриптилина позволило обеспечить выраженную редукцию следующей симптоматики: гипотимия (пункт 1 HAMD-17), психическая тревога (пункт 10 HAMD-17), общие нарушения сна (пункт 4 HAMA), ранняя бессонница (пункт 4 HAMD-17).

Таблица 1. Средняя редукция оценки по Шкале Депрессии Гамильтона (HAMD-17) от исходного к заключительному измерению в подгруппах А и Б.

Пункт HAMD-17	Средняя редукция в подгруппе А; n=57 (баллы)	Средняя редукция в подгруппе Б; n=57 (баллы)	Сравнение средней редукции в подгруппах А и Б (р)
1. Подавленное настроение	1,53	1,25	P=0,27
2. Чувство вины	0,37	0,46	P=0,81
3. Суицидальные тенденции	0	0	P=1
4. Ранняя бессонница	0,74	1,09	P=0,2
5. Средняя бессонница	1	0,96	P=0,8
6. Поздняя бессонница	1,09	0,7	P=0,22
7. Общее нарушение работоспособности	0,72	0,4	P=0,1
8. Заторможенность (психомоторная)	1,25	0,19	P<0,001
9. Двигательное беспокойство	0,42	0,72	P=0,1
10. Тревога (психическая)	0,95	1,4	P=0,16
11. Тревога (соматическая)	1,6	0,88	P=0,66
12. Соматические симптомы (со стороны ЖКТ)	0,61	0,56	P=0,32
13. Соматические симптомы общие	0,98	0,51	P=0,02
14. Симптомы со стороны половой системы	1	0,72	P=0,06
15. Ипохондрические симптомы	1,28	0,61	P=0,04
16. Снижение веса	0,77	0,67	P=0,01
17. Критическое отношение к своему состоянию	1,49	0,98	P=0,84
ОБЩИЙ БАЛЛ	15,8	12,1	P=0,027

Таблица 2. Средняя редукция оценки по Шкале тревоги Гамильтона (HAMA) от исходного к заключительному измерению в подгруппах А и Б.

Пункт HAMA	Средняя редукция в подгруппе А; n=57 (баллы)	Средняя редукция в подгруппе Б; n=57 (баллы)	Сравнение средней редукции в подгруппах А и Б (р)
1. Тревожное настроение	0,84	0,77	P=0,08
2. Напряжение	1,07	0,53	P=0,07
3. Страхи	0,16	0,16	P=1
4. Бессонница	0,51	1,02	P=0,01
5. Когнитивные симптомы	0,93	0,19	P<0,001
6. Подавленное настроение	0,72	0,75	P=0,59
7. Соматические жалобы мышечного характера	1,23	0,46	P=0,08
8. Соматические жалобы сенсорного характера	0,37	0,09	P<0,001
9. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы	0,44	0,05	P<0,001
10. Симптомы со стороны дыхательной системы	0,58	0,14	P=0,05
11. Симптомы со стороны желудочно-кишечной системы	0,44	0,23	P=0,21
12. Симптомы со стороны мочеполовой системы	0,39	0,23	P=0,27
13. Симптомы со стороны вегетативной нервной системы	0,40	0,19	P=0,02
14. Поведение во время беседы	0,72	0,49	P=0,02
ОБЩИЙ БАЛЛ	8,8	5,3	P<0,01

Анализ статистической значимости различий в редукции отдельных симптомов ПМДР выявил более высокую эффективность амитриптилина по сравнению с флуоксетином только в отношении редукции нарушений сна – пункт 4 HAMA (трудности засыпания, пробуждения среди ночи, кошмарные сновидения).