Основные принципы ведения острого периода внутричерепных нетравматических кровоизлияний (стр. 3 )

Люмбальная пункция с диагностической целью выполняется при отсутствии возможности использования методов нейровизуализации на фоне типичных клинических проявлений ВК. Выявленная примесь крови в спинномозговой жидкости является патогномоничным признаком ВК, однако, необходимо помнить, что до 15% кровоизлияний протекают без прорыва крови в субарахноидальное пространство.

Определение диагноза по данным клинического и инструментальных методов обследования позволяет произвести определить тактику дальнейшего лечения пациента. Несмотря на отсутствие данных за преимущества хирургического или консервативного метода лечения ВК, показания к хирургическому методу лечения все более расширяются [11, 28]. Это связано с внедрением малоинвазивных технологий в нейрохирургии с применением стериотаксических и эндоскопических методов удаления гематом, а также использованием локального фибринолиза сгустков крови.

Целью оперативного вмешательства является удаление гематомы, устранение сдавления и дислокации мозга, его наружная и внутренняя декомпрессия. Основными показаниями к оперативному лечению служат: клиника нарастающего гипертензионно-дислокационного синдрома у больных с путаменальными и субкортикальными гематомами объемом свыше 40 см³ и гематомами мозжечка объемом свыше 15 см³; отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение нескольких суток у пациентов с объемом полушарной гематомы 30-40 см³; кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся тампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией [11].

Относительными противопоказаниями являются: угнетение сознания до состояния комы (8 баллов по шкале комы Глазго), возраст больного (старше 70 лет) и наличие у него грубой сопутствующей соматической патологии (почечно-печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая и легочная патология, коагулопатия, сахарный диабет, сепсис). Хирургическое лечение считается нецелесообразным, у больных с полушарными гематомами объемом менее 30 см³, если имеется тенденция к улучшению их состояния под влиянием консервативной терапии. Абсолютными противопоказаниями к удалению гематом являются глубокое коматозное состояние (уровень сознания ниже 7 баллов по шкале комы Глазго), первичная множественность очаговых сосудистых поражений, сочетание церебрального поражения с тяжелыми поражениями сердца и почек, явления азотемии, первичные кровоизлияния в мозговой ствол и зрительный бугор. Этой категории больных должна проводиться комплексная терапия в условиях реанимации нейрососудистого отделения [11].

Хирургическое лечение осуществляется следующими методами: открытое удаление гематомы (костно-пластическая или резекционная трепанация с последующей энцефалотомией и удалением гематомы), пункционное удаление гематомы (наложение фрезевого отверстия с последующей пункцией гематомы и аспирацией сгустков крови), эндоскопическое удаление гематомы (наложение фрезевого отверстия с последующей пункцией гематомы и контролируемой через эндоскоп аспирацией сгустков крови с промыванием полости гематомы). Эндоскопический метод обеспечивает не только визуальную полноту эвакуации сгустков крови при минимальном инвазивном вмешательстве, но и контроль качества гемостаза. Методом выбора является использование пункционной аспирации с использованием стереотаксиса и/или в сочетании с локальным фибринолизом сгустков крови. При окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением либо окклюзией III-IV желудочков или сильвиевого водопровода показано вентрикулярное дренирование.

Открытые операции показаны при гематомах значительного объема при невозможности удаления крови путем аспирации (состояние свежих сгустков); симптомах нарастающего отека, дислокации головного мозга или большой вероятности развития этих процессов в послеоперационном периоде. В настоящее время предпочтение отдается костно-пластической трепанации с целью сохранения костного лоскута в области трепанации, а при отеке и пролабировании мозга в трепанационное окно фиксации лоскута в подкожной клетчатке живота или бедра, для последующей пластики черепа аутокостью. В последнем случае целесообразно выполнение дополнительной подвисочной декомпрессивной трепанации черепа. Твердая оболочка при этом широко рассекается и после удаления гематомы производится пластика ее надкостницей или искусственным трансплантатом (использовать для пластики твердой оболочки гемостатическую губку, тахокомб или другие, непредназначенные для этого материалы, не разрешается, в связи с развитием грубого спаечного процесса между трансплантатом и мозговым веществом, нередко проявляющимся послеоперационной эпилепсией) [15].

В случае таламических (глубинных) гематом, а также у пожилых больных и наличии тяжелой сопутствующей патологии целесообразно применять малоинвазивные методы удаления гематом. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов, в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования при строгом соблюдении асептики может составить до 5 суток [9].

Современная нейрохирургия находится на этапе разработки и внедрения малоинвазивных методов удаления гематом. Развитие эндоскопической нейрохирургии, благодаря своей малой травматичности, радикальности и возможности визуального контроля всех этапов хирургического вмешательства, в том числе внутри глубокой полости, открыло новые перспективы в решении вопроса хирургического лечения данной категории больных. Преимуществами эндоскопических операций по сравнению с традиционными методами (открытые вмешательства и пункционное опорожнение гематомы) является отсутствие необходимости в трепанации черепа, а также в значительном рассечении твердой оболочки и ткани мозга с целью доступа к очагу поражения. Эндоскопические оперативные вмешательства проводятся в среднем через 7-8 дней после кровоизлияния (в стадии начинающегося лизирования гематомы). В остром периоде заболевания, когда гематома представлена плотными свежими сгустками крови, эффективное эндоскопическое вмешательство не представляется возможным [7].

К числу многих факторов, приводящих к неблагоприятному исходу, относят осложнения, наблюдающиеся как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Одним из них является излияние крови в желудочки мозга с формированием острой окклюзионной гидроцефалии, которая развивается, по данным статистики, в 20-29% случаев. Развитие последней в значительной мере определяется локализацией кровоизлияния по отношению к путям ликворооттока. В генезе этого осложнения играет роль не столько непосредственная закупорка сгустками крови тех или иных отделов ликворной системы, сколько сдавление последних геморрагическим очагом. Острая гидроцефалия, которая выявляется в первые 4-8 ч с момента кровоизлияния, имеет тенденцию к нарастанию к 2-3 сут с последующей стабилизацией через 4-7 дней. В связи с этим целесообразным является хирургическое формирование обходных путей оттока ликвора или выведение его наружу в течение нескольких суток. Наружный дренаж устанавливается в полость передних или задних рогов боковых желудочков. Устанавливать вентрикулярный дренаж для наружного дренирования желудочковой системы при всех соблюдениях асептики целесообразно на срок не более 3-5 суток. Перспективным также является установка дренажа в полость желудочка после удаления гематомы с целью профилактики рецидива гематомы, развития окклюзионной гидроцефалии и снижения внутричерепного давления [12].

При отсутствии показаний к хирургическому лечению больным проводится интенсивная терапия в условиях нейрососудистого отделения, которая включает: поддержание оптимального уровня гемодинамики, коррекцию водно-электролитного баланса, температуры тела, управление метаболизмом глюкозы; стимуляцию гемостаза с целью уменьшения роста церебральной гематомы; борьбу с отеком мозга, предупреждение дислокации стволовых структур, возможного развития верхнего и/или нижнего вклинения; метаболическую защиту мозга с использованием антиоксидантов, антигипоксантов с нейро - и ангиопротекторнымти свойствами; предупреждение осложнений (окклюзионная гидроцефалия, пневмония, пролежни) [3, 4, 17 ,28].

Таблица 5. Интенсивная терапия больных с ВК в остром периоде кровоизлияния.

Синдромы	Мероприятия
Гипертензия (свыше 160/100 мм. рт. ст.)	Нифедипин внутрь по 10-20 мг. Эналоприл внутрь по 10 мг. Коринфар в каплях: 10-15 капель 3 раза в сутки в полость рта в зависимости от АД. Каптоприл в/в из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела. При стойкой гипертензии - клофелин 0,5-1,0 мл 0,01% р-р в/м или в/в медленно в 10-20 мл изотониченского р-ра натрия хлора.
Гипотензия (ниже 140/90 мм. рт. ст.)	Инфузионная терапия растворами кристаллоидов под контролем ЦВД. Дофамин по 50-100 мг в 250 мл изотонического р-ра натрия хлора (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6 капель в минуту под контролем АД и пульса. Дексаметазон 16 мг однократно струйно в/в в последующем режим введения определяется АД.
Обезвоживание, гиперосмия	Изоосмолярные растворы кристаллоидов в объеме 50-60 мл/кг в сут. для поддержания осмолярности сыворотки крови на верхней границе нормы (295-300 мосм/кг).
Отек мозга и внутричерепная гипертензия	Проведение мониторинга внутричерепного давления больным с оценкой по шкале ком Глазго 8 баллов и ниже. Поднятие головного конца кровати на 30-45°. Маннитол в \в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г \кг массы тела. Фуросемид (лазикс) в сочетании с осмодиуретиками в/в и в/м суточная доза 40-100 мг. (применение целесообразно при достаточном объёме циркулирующей плазмы). Гипервентиляция легких до уровня РСО2 30-35 мм. рт. ст. Гипертонические растворы хлорида натрия (3-10%). Дексаметазон в дозе 32 мг в сутки 2-4 раза в день, в зависимости от тяжести инсульта.
Гипертермия	Искусственное охлаждение. Литические смеси: в\м 4мл 5% р-ра анальгина, 2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра папаверина. Вольтарен (диклоран, натрия диклофенак) в/м по 5 мл 1-2 раза в сутки.
Рвота	Церукал (реглан, метоклопрамид): 1-2-таблетки (в табл.10 мг препарата) 3-4 раза в сутки, в/м или в/в 8-10 мг. Седуксен 1 (5 мг)-2 таблетки, в/м или в/в 2-4 мл 0,5% р-ра.
Судорожный синдром или эпилептический сиатус	При сохранном сознании: Топирамат в дозе 0,2-0,4 г (до 0,5 г) в сутки в два приема, или препараты Вальпроевой кислоты в дозе 20-30 мг/кг (до 50 мг/кг) в сутки, или Карбамазепин в дозе 0,2 г 2-4 раза в утки, или другие препараты, обеспечивающие купирование припадков. При сопорозном и коматозном сознании: Седуксен 2-4-мл 0,5% в 20 мл изотонического р-ра NaCl медленно в/в, если нет эффекта повторно вводят 2-4 мл. Даазепам 0,5% 2 мл в/м или в/в в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора. Тиопентал-натрия или гексенал 1 г в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора (10% р-р) из расчета 1мл на 10 кг массы тела больного (угнетает дыхательный центр). При неэффективности - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
Застойные явления в легких	Антибиотикотерапия, уход с обязательным поворачиванием больного каждые 2-3 часа, санация трахеи, бронхов, трахеостомия при прогнозировании длительной ИВЛ.
Метаболическая защита мозга	Цераксон (цитиколин) 1000-2000 мг, в/вено, капельно, на 250,0-400,0 мл. физ. Р-ра, в течение до 14 суток Актовегин 20-50 мл в/в. в сутки. Эмоксипин 3% 15-30 мл. в сутки в/в. Солкосерил 20-50 мл, в/вено, капельно, 1 раз в сутки

Немаловажную роль в лечении больных с ВК играет медикаментозная стимуляция желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. Целью его назначения является профилактика желудочно-кишечных кровотечений, развивающихся в результате стресса и гормональной терапии, предупреждение развития белково-энергетической недостаточности. Кормление больного осуществляют через зонд с помощью специальных энтеральных сбалансированных смесей из расчета 2200-3000 ккал в сутки. По данным разных авторов, раннее применение энтерального питания позволяет снизить число желудочно-кишечных кровоизлияний в 2-3 раза [5, 29].