Дисплазия соединительной ткани: тактика ведения пациентов в условиях общей врачебной практики (стр. 1 )

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

2013

Содержание:

Список сокращений

Методология

Определение

Этиологические факторы ДСТ

Эпидемиология ДСТ

Классификация ДСТ

Диагностика фенотипических признаков ДСТ

Основные клинические синдромы при ДСТ

Место ДСТ в МКБ-Х

Лечение ДСТ

Прогноз

Медико-социальная экспертиза

Военно-медицинская экспертиза

Профилактика

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИМТ – индекс массы тела

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСЭ – медико-социальная экспертиза

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОГК – органы грудной клетки

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ФВД – функция внешнего дыхания

ФБС – фибробронхоскопия

ЧПЭС – чрезпищеводная электростимуляция

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных;

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, SCIENCE INDEX, РИНЦ. Глубина поиска – 10 лет.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов

Рейтинговая система для оценки силы доказательств

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики: рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций: внешняя и внутренняя экспертная оценки.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей общей практики в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» в мае 2013 года (г. Омск). Предварительная версия была выставлена на сайте ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, для того, чтобы лица, не участвующие в конференции, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В отечественной литературе используется большое количество близких по смыслу терминов, обозначающих наследственно обусловленные нарушения структуры и функции соединительной ткани. Отдавая дань уважения позиции авторов, предлагающих использовать термины с более широким, либо, наоборот, с более узким значением, представляется целесообразным сохранить и рекомендовать для практического здравоохранения термин «дисплазия соединительной ткани».

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – генетически детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и характеризующееся аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества гелеобразной среды) с прогредиентными морфофункциональными изменениями различных систем и органов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДСТ

Этиологическим фактором ДСТ являются генетические и нутрициальные факторы. Обе группы факторов вносят существенный вклад в этиологию ДСТ.

К генетическим факторам относят мутации в генах, ответственных за синтез, либо катаболизм компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. В некоторых случаях для возникновения заболевания достаточно мутации в одном гене (моногенные наследственные болезни), например, мутация в гене фибриллина 15q21 приводит к развитию синдрома Марфана, мутации в генах COL3A1, COL1A1, COL1A2 ассоциированы с определенным типом синдрома Элерса-Данло и т. д. В других случаях заболевание носит характер полигенно-мультифакториального (заболевание с наследственной предрасположенностью), когда имеют место мутации большого количества генов, а случайная перекомбинация аллелей от отца и матери каждый раз приводит к формированию нового уникального генотипа. Реализация генетической программы происходит при обязательном участии факторов внешней среды, которые могут играть роль пускового механизма и изменять клиническую картину заболевания.

Генетический дефект может проявляться в любом возрасте в соответствии с временными закономерностями генной экспрессии, особенностями пенетрантности и характером средовых факторов, что принципиально отличает фенотипические проявления ДСТ от врожденных (имеющихся при рождении) аномалий развития.

К нутрициальным факторам развития ДСТ относятся, прежде всего, витамины, макро - и микроэлементы. Анализ молекулярных механизмов указал на непреходящую важность различных микроэлементов, в частности, магния, для функционирования ферментов, обеспечивающих поддержку структуры соединительной ткани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДСТ

Данные о частоте встречаемости ДСТ неоднозначны, что, прежде всего, объясняется отсутствием общепринятых критериев для постановки диагноза.

Распространенность дифференцированных форм ДСТ невелика. Так, частота синдрома Марфана в популяции 1:10000 – 1:15000. Недифференцированная ДСТ, напротив, распространена очень широко (сила доказательств 2++).

Наиболее убедительные на настоящий момент данные свидетельствуют, что частота встречаемости ДСТ зависит от возраста обследованных лиц. В периоде новорожденности выявление признаков ДСТ минимальное. В дошкольном и раннем школьном возрасте начинается манифестация признаков ДСТ и в возрастной группе 12-17 лет распространенность ДСТ составляет уже около 52%. Максимальный прирост признаков ДСТ отмечается в возрасте от 11 до 14 лет. Затем темп прироста признаков ДСТ значительно снижается. Подобная динамика объясняется прогредиентным характером манифестации признаков ДСТ в периоде максимального роста организма, связанной с увеличения общей массы соединительной ткани (сила доказательств 2+).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДСТ

Для исследователей, занимающихся проблемой ДСТ, классификационные подходы остаются самым спорным вопросом. До сих пор не удалось создать классификацию, в равной мере учитывающую молекулярно-генетические основы и клинические аспекты заболевания.

В зависимости от особенностей этиологического фактора выделяют дифференцированные и недиференцированные формы ДСТ (сила доказательств 3, 4).

К дифференцированным (синдромным) ДСТ относят болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом, известным типом наследования и, как правило, с выраженной и четко очерченной клинической симптоматикой. Классическим примером синдромных форм ДСТ являются синдромы Марфана и Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, синдром Стиклера, cutis laxa и другие.

Недифференцированные формы ДСТ имеют полигенно-мультифакториальную природу, т. е. в их возникновении играют роль как мутации большого числа генов в различных сочетаниях, так и воздействие разнообразных факторов внешней среды.

Клинические проявления недифференцированной ДСТ не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, хотя иногда могут их напоминать. Предполагая единую генетическую сущность данных состояний, принято выделять марфаноподобный и элерсоподобный фенотипы в зависимости от соединительно-тканных структур, вовлеченных в процесс: склера глаза, связки хрусталика, длинные трубчатые кости, суставно-связочный аппарат, крупные сосуды эластического типа, сосуды среднего калибра мышечно-эластического типа, клапаны сердца и т. д. Это формирует не только габитус, но и разнонаправленный характер ассоциированной патологии и осложнений при марфаноподобном и элерсоподобном фенотипах, что определяет прогноз жизни и трудоспособности пациента. Такие более дифференцированные состояния как MASS-подобный фенотип (аббревиатура названий органов, диспластические нарушения в которых составляют фенотип – Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), первичный (изолированный) ПМК и синдром гипермобильности суставов на основании внешних признаков и продуманного анализа могут быть отнесены к указанным выше фенотипам.

ДИАГНОСТИКА ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДСТ

1.  Астенический тип конституции

Осмотр: узкая грудная клетка, эпигастральный угол менее 90°, преобладание продольных размеров тела над поперечными, роста – над массой тела,. Индекс Пинье = рост, см – (масса тела, кг + окружность грудной клетки, см. При астеническом типе конституции индекс Пинье больше 30.