Клинико-иммунологические нарушения при инфекционном мононуклеозе у детей (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Обследовано 533 ребенка, больных ИМ, различными формами ангин и острыми респираторными вирусными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом, лимфаденитом, и гепатомегалией. Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ Х пересмотра на основании: клинико-эпидемиологических, общеклинических, биохимических и специфических (серологического и молекулярно-генетического) исследований: методы ИФА и ПЦР. Наиболее часто встречаемой формой болезни в данном исследовании была среднетяжелая форма (98,5%), тяжелая регистрировалась лишь в 1,5% случаев.

Нами были выделены три наблюдаемые группы (рис. 1): I группу составили 113 (65,3%) детей, больных ИМ ВЭБ, в возрасте от 1 года до 14 лет, из них дети раннего возраста (от 1 года до 3 лет) составили 45,1%, дошкольного (от 4 до 6 лет) - 42,5% и школьного возраста (от 7 до 14 лет) - 12,4%. Чаще болели мальчики (61,4%).

Рис. 1. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза

Во II группе состояли 32 ребенка, больных ИМ ЦМВ, в возрасте от 1 года до 6 лет: 14 (43,7%) детей в возрасте до 3 лет, 18 (56,3%) – 4-6 лет, из них 15 мальчиков и 17 девочек. В III группу вошли 60 детей с микст-инфекцией - эту группу составили 8 (13,3%) детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 39 (65%) детей – с 4 до 6 лет и 13 (21,7%) – старше 7 лет. Из них 28 (46,7%) детей, больных ИМ ВЭБ и ЦМВ. У 5 (8,3%) детей был зарегистрирован ИМ, вызванный ВЭБ и ВПГ типа 1, микст-инфекция вызванная ЦМВ и ВПГ 1 типа регистрировалась у 3 (5,0%) больных, сочетание всех трех вирусов герпеса выявлено у 2 (3,3%) детей. ИМ вызванный ВЭБ в сочетании с другими возбудителями был выявлен у 22 детей (с вирусным гепатитом А – у 10 (16,7%) детей, с листериями – 12 (20,0%) больных) (рис. 2.).

Рис. 2. Этиологическая структура смешанных форм инфекционного мононуклеоза

У 328 детей, больных ангинами и ОРВИ с лимфаденитами, обследованных нами с целью выявления атипичных форм ИМ, при обследовании были получены отрицательные результаты, и диагноз ИМ выставлен не был.

48 пациентам (ИМ ВЭБ – 25, ИМ ЦМВ – 13, ИМ ВЭБ и ЦМВ – 10) в комплексную терапию был включен препарат «Циклоферон» - индуктор интерферона-α производства «Полисан» НТФ ООО. Препарат назначали в таблетках в дозах: детям 4 - 7 лет – по 150 мг (1 таблетка), 7 – 10 лет – 300 мг (2 таблетки), 10 – 14 лет – 450 мг (3 таблетки) 1 раз в день за 30 минут до еды по базовой схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20-й день болезни. Дети группы сравнения (64 человека, у которых диагностировали: ИМ ВЭБ – 30, ИМ ЦМВ – 16, ИМ ВЭБ и ЦМВ – 18) получали только «традиционную» терапию, включающую в себя противовирусную и симптоматическую. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и группам здоровья.

Для установления патогенетических механизмов основных клинических симптомов изучали уровень сывороточных цитокинов у больных детей с учетом этиологического фактора ИМ. Определение цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 проводилось в острую фазу (2-3 день заболевания) и в фазу реконвалесценции (15-16-й день заболевания) для фактической оценки течения болезни и адекватности проводимой терапии. Интерлейкины определяли с помощью специфических реактивов фирмы (СПб) методом сендвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора «Multiscan» (Финляндия). Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows XP с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6,0». Объем выполненных исследований позволял оценить результаты с достоверностью 95-99% при использовании соответствующих статистических методов.

Результаты исследования и обсуждение. Клинические проявления у детей, больных ИМ ВЭБ, были типичны. В первые три дня заболевания ИМ ВЭБ у детей характерно преобладание симптомов интоксикации. На 2-3-е сутки заболевания в 88,5±3,0% случаях присоединялось затрудненное носовое дыхание, дети дышали открытым ртом, проявлялось «храпящее» дыхание во сне, голос приобретал гнусавый оттенок. Лицо было одутловатым с пастозностью век в 59,3±4,4% случаев. Экзантема была в 27,4±4,2% случаях. Явления тонзиллита отмечались у всех больных. Гнойные налеты характеризовались обильными наложениями на миндалинах в 68,1±5,3% случаев. Увеличение лимфоузлов, преимущественно шейных, регистрировалось в 65,5±5,5% случаях, тонзиллярных - 80,5±4,1%. Гепатомегалия отмечалась в 64,6±5,5% случаях, спленомегалия - 43,4±4,6%. На 5-10 день отмечалось нарастание и преобладание комплекса специфических симптомов для данного заболевания. Явления тонзиллита с течением болезни уменьшались: гипертрофия миндалин - 85,8±3,1%, ангина – в 32,7±4,3% случаев. Одутловатость лица, пастозность век оставались лишь в 9,7±2,6% случаев, а нарушение носового дыхания - 69,9±4,2%. В период разгара регистрировались преимущественно тонзиллярные и шейные лимфоузлы (87,6±2,9% и 100,0±0,0%, соответственно). Гепатомегалия выявлялась в 95,6±1,7% случаях, спленомегалия – 27,4±4,1%. В клиническом анализе крови у детей с ИМ ВЭБ было характерно увеличение скорости оседания эритроцитов до 24 мм/час, лейкоцитоз до 27 г/л, лимфоцитоз до 46%, наличие атипичных мононуклеаров до 52%.

У детей раннего возраста, больных ИМ ВЭБ, выявлены те же симптомы, какие отмечены у детей старшего возраста (табл. 1). Однако, у детей раннего возраста уже с первых дней болезни наблюдалась выраженная пастозность лица (82,3±2,5%) и значительно реже определялись гнойные налеты на миндалинах, в сравнении с детьми старшего возраста (29,4±6,3% и 100,0±0,0%, соответственно, р<0,01).

Таблица 1

Клинические симптомы ИМ ВЭБ у детей раннего возраста в первые дни заболевания,

(абс., Р±mp, %)

Клинические симптомы	1-3 года (n =51)	4-14 лет (n =62)	р
абс.	Р±mp, %	абс.	Р±mp, %
Повышение температуры	51	100,0±0,0	62	100,0±0,0
Пастозность лица	42	82,3±2,5	25	40,3±5,8	<0,001
Нарушение носового дыхания	51	100,0±0,0	62	100,0±0,0
Зернистость задней стенки	34	66,7±6,5	14	22,6±5,2	<0,001
Гнойные налеты на миндалинах	15	29,4±6,3	62	100,0±0,0	<0,001
Увеличение лимфатических узлов: - шейные - тонзиллярные - подмышечные - паховые	49 34 14 11	96,1±2,5 66,7±6,5 27,4±6,2 21,6±5,7	42 40 22 20	67,7±5,9 64,5±6,0 35,5±6,0 32,2±5,8	<0,001 >0,05 >0,05 >0,05
Увеличение размеров печени	46	90,2±4,0	62	100,0±0,0	>0,05
Увеличение размеров селезенки	7	13,7±4,7	42	67,7±6,0	<0,001

Увеличение шейных лимфоузлов в раннем возрасте наблюдалось достоверно чаще, чем в старшем (96,1±2,5% и 67,7±5,9%, соответственно, р<0,001). Гепатомегалия регистрировалась у детей всех возрастных групп и достоверных различий не имела. Увеличение селезенки достоверно чаще регистрировалось у детей старшего возраста (67,7±6,0%, р<0,001).

Исследования показали, что ИМ ЦМВ наблюдался в 18,5% случаев. ИМ ЦМВ отличается от ИМ ВЭБ острым началом с менее выраженными симптомами интоксикации (табл. 2), умеренной гипертермией (90,6±5,0%), увеличением преимущественно шейных и паховых лимфоузлов (81,2±6,8% и 93,7±4,2% соответственно), отсутствием гнойных налетов на миндалинах и афтозным стоматитом (18,7±6,8%).

Таблица 2

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом, в первые дни заболевания, (абс., Р±mp, %)

Симптомы	ИМ-ВЭБ (n=113)	ЦМВ-ИМ (n=32)	р
абс.	Р±mp, %	абс.	Р±mp, %
Повышение температуры	113	100,0±0,0	29	90,6±5,0	>0,05
Пастозность лица	52	46,0±6,9	9	28,1±7,9	>0,05
Нарушение носового дыхания	100	88,5±3,0	5	15,6±6,3	<0,001
Афтозный стоматит	0	-	6	18,7±6,8
Зернистость задней стенки	48	42,4±7,1	0	-
Гнойные налеты на миндалинах	77	68,1±5,3	0	-
Увеличение лимфатических узлов: - тонзиллярные - шейные - подмышечные - паховые	91 74 36 31	80,5±4,1 65,5±5,5 31,9±4,4 27,4±4,2	6 26 2 30	18,8±6,8 81,2±6,8 6,2±4,2 93,7±4,2	<0,001 >0,05 <0,001 <0,001
Увеличение печени	73	64,6±5,5	11	34,4±8,3	<0,01
Увеличение селезенки	49	43,4±4,6	0	-

В разгар болезни подъем температуры регистрировался лишь в 15,6±6,3% случаев, пастозность лица - 21,8±7,2%, затрудненное носовое дыхание, ночное «храпящее» - 15,6±6,3%, афтозный стоматит в 53,1±8,8% случаев. Лимфаденопатия, преимущественно шейных и паховых лимфоузлов, регистрировалась в 71,9±7,9% и 43,7±8,7% случаев, соответственно. Характерным симптомом в разгар болезни являлась гепатомегалия, которая наблюдалась в 96,8±2,8% случаев, спленомегалия - 34,3±8,3%. В клиническом анализе крови для больных с ИМ ЦМВ был характерен умеренный лейкоцитоз до 18,5 г/л, ускорение СОЭ до 30 мм/час и появление атипичных мононуклеаров от 4% до 12%.