Этап - сбор информации о больном (стр. 1 )

І. Этап - сбор информации о больном.

Паспортная часть.

Ф. Васильев

И. Александр

О. Степанович

Возраст: 27 лет

Адрес: г. Владимир Суздальский пр-т д.29 кв. 51

Место работы: Стоматологическая поликлиника N3

Кем направлен: участковым терапевтом

Как госпитализирован больной: Сам пришел

Клинический врачебный диагноз: Бронхиальная астма средней степени тяжести.

Субъективное обследование.

Жалобы больного: приступы удушья при выдохе, сухой кашель, заложенность носа.

Источник информации: мед. документация, пациент.

История болезни:

Диагноз Бронхиальная астма был поставлен 4 года назад. До постановки диагноза часто болел обструктивным бронхитом. С осени 2007 года начали возникать приступы удушья (затруднен выдох) в утренние часы. В ноябре 2007 года проходил лечение в Городской больнице «Автоприбор Точмаш» по поводу возникновения приступов удушья (затруднен выдох), где при клинико-лабораторном обследовании был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Была назначена базисная терапия: Интал, Тайлед, Кетотифен в ингаляциях 2*2раза сроком 6 недель.

После выписки из отделения пациент находился на диспансерном наблюдении у аллерголога, пульмонолога. Весной 2008 года аллерголог обнаружил пищевую аллергию и аллергию на пыльцу цветущих растений. Пульмонологом назначено противорицидивирующие лечение: Бератек, Интал, Сальбутамол. Лечение принимал не часто. С марта 2010 года приступы удушья (затруднен выдох) стали более частыми и тяжелыми.

В мае 2010 года Александр Степанович был госпитализирован в пульмонологическом отделении поликлинике «Автоприбор Точмаш» для лечения заболевания и подбора базисной терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Обструктивный бронхит.

Аллергический анамнез: поливалентная аллергия на пыльцу цветущих растений и пищевая аллергия.

Геморрагический анамнез: кровь, плазма и другие компоненты крови пациенту не переливались.

Эпидемический анамнез: у пациента контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Социальный статус: Пациент живет в трехкомнатной квартире с девушкой. Генеральная уборка проводится регулярно.

Духовный статус: Пациент общительный. Финансовое положение в семье-хорошое.

Объективное обследование.

Осмотр

1. Состояние: средней степени тяжести

2. Сознание: ясное

3. Положение в постели: активное

4. Конституция: нормостеник

5. Рост: 180 см

6. Вес: 78 кг

7. Температура тела: 36.6°С

8. Состояние кожи:

-чистая(сыпи и рубцов нет )

-тургор сохранен

-эластичная

-суховатая

9.Состояние слизистых:

-физиологической окраски

-высыпаний нет

10. Лимфатические узлы: не увеличены

Дыхательная система:

1. Изменение голоса: нет

2. ЧДД: 21 в минуту.

3. Характер дыхания: Глубокое

4. Характер одышки: Экспираторная

5. Наличие мокроты: нет

6. Пальпация грудной клетки: Безболезненная

7. Перкуссия легких: сравнительная – ясный легочный звук

8. Аускультация легких: Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. На вдохе единичные сухие хрипы.

Сердечно - сосудистая система

1. Осмотр: В области сердца деформации грудной клетки – нет

2. Пульс: 80 в минуту: ритмичный, симметричный на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения.

3.  АД: 110/80 мм. рт. ст

4.  ЧСС: 85 в минуту

5.  Дефицит пульса: нет

6.  Пальпация области сердца: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 сантиметра кнутри от левой средне - ключичной линии.

7. Граница сердца:

- левая: в 5 межреберье слева на 1,5 сантиметра кнутри от средне ключичной линии

- правая: в 4 межреберье справа от парастеральной линии

- верхняя граница: 3 ребро

8. Аускультация сердца:

- тоны ясные, ритмичные

- шумов нет

9. Отеков: нет

Органы пищеварения

1. Язык: не обложен

2. Глотание: не нарушено

3. Состояние зубов: санированные

4. Осмотр живота: Округлой формы, симметричный, обе половины живота участвует в акте дыхания.

5. Пальпация живота: мягкий, безболезненный, симптомы напряжения брюшины нет.

6. Пальпация печени, селезенки: не увеличены.

7. Характер стула: ежедневный, оформленный,

Эндокринная система

1. Видимые увеличены щитовидной железы: не увеличены.

2. Экзофтальм: нет.

Нервная система

1. Сон: нормальный.

2. Нарушение зрения: нет.

3. Нарушение слуха: нет.

4. Нарушение походки: нет.

5. Вегетативная нервная система: без особенностей.

Основные нарушенные потребности

- дышать

- есть, пить

- общаться

- спать

- быть здоровым

- поддерживать постоянство внутренней среды.

Лист назначений

Назначения	Обследования
1.Режим общий	1.ОАК
2.Диета №15+гипоаллергенная	2.ОАМ
3.Базисная терапия: Интал (Intal)по 3 капли 3 раза в день Теопек (Theopek) 0,3:1 раз в день на ночь	3.Кровь на RW
4.Ингаляции Бератек (Beratec) 3раза в день Бекатид(Becatid) 2 раза в день	4.Калл на Диз группу
5.Пикфлоуметрия 3 раза в день	5. Калл на яйца глистов
6.Массаж	6.Электрокардиография
7.Дыхательная гимнастика	7.Консультация физиотерапевта
8.Физиотерапия	8.Осмотр аллерголога
9.ЛФК	9.Осмотр отоларинголога
10.Спирография

Лабораторные исследования

ОАК

Эритроциты 4.1*10 Кл/л

Гемоглобин 120 Гр/л

СОЭ 9

Тромбоциты 320*10 Кл/л

Лейкоциты 7*10 Кл/л

Нитрофилы 66

- палочкоядерные 5

- сегментоядерные 55

- моноциты 8

- эозинофилы 6 ( увеличено, т. к Бронхиальная астма является аллергическим заболеванием)

Лимфоциты 26

ОАМ

Количество 200 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес 1015

Белок нет

Лейкоциты 0-1 в п/з

Эритроциты нет

Соли +

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Плоский эпителий 0-2 в п/з

Слизь ++

Сахар нет

Анализ без патологий

Кровь на RW

Микрореакция отрицательная

ЭКГ

RQ 0,14

QPS 0,06

QRST 0,28

TR 0,60-0,64

ЧСС 93-100 в минуту

Ритм синусовый

КАПРОГРАММА

Цвет коричневый

Форма оформленный

Слизь нет

Лейкоциты нет

Исследование кала на Диз группу

Анализ кала без патологий.

Исследование кала яйца глист

Анализ кала без патологий.

Рентгенография

Усиление легочного рисунка, участки инфиземы легких.

Спирография

Нарушение функции внешнего дыхания не выявлено.

ІІ. Постановка проблем пациента

Настоящие проблемы:

-Приступы удушья (нарушенный выдох)

-Сухой кашель

-Заложенность носа

Потенциальные проблемы:

- Риск развития осложнений

-Астматический статус

Приоритетные проблемы:

-Приступы удушья

Психологическая проблема:

-Страх за манипуляции

ІІІ. Постановка целей и формирование плана сестринских вмешательств.

Краткосрочная цель:

Купировать приступы удушья.

План сестринских вмешательств при краткосрочной цели	Мотивация
1.Оказать помощь при приступе удушья. -Успокоить пациента -Расстегнуть стесняющую одежду -Обеспечить свежий воздух -Помочь пациенту занять удобное положение, при котором ему становиться легче -Но необходимости оксигенотерапию -По назначению врача ингаляции β-2 агонистами короткого действия Бератек, каждые 20 минут в течение часа. Если приступ не купировался, нужно ввести Эуфелин 2,4% 10 мл. в/в капельно на физиологическом растворе. При тяжелых приступах удушья можно использовать ингаляционные глюкокортикостеройды: Бекатид, Ингакорт -Применяют отвлекающую терапию: Обильное теплое питье, грелку на грудь, спину и ноги.	Для облегчения состояния пациента
2. Обеспечить уход при сухом кашле. -Нужно придать удобное положение (сидя или лежа) -Дать теплое питье (молоко с содой) -Тепло укрыть пациента -По назначению врача противокашлевые Libexin(Либексин),Tuseprex (Тусепрекс) -В качестве отвлекающей терапии можно применить горячие ручные ванночки	Для облегчения состояния пациента
3.Нужно рассказать пациенту о распорядке дня в отделение. 7: 00 подъем 7: 00 – 8: 00 утренний туалет 8: 00 – 9: 00 завтрак 9: 00 – 13: 00 обход врача, лечебные процедуры 13: 00 -14: 00 обед 14: 00 – 16:00 тихий час 16:00-19: 00 вечерние процедуры 19:00- 20:00 ужин 22: 00 сон Прием лекарственных средств 7: 00 – 8: 00 12: 00 – 13: 00 18: 00 – 19: 00 Проветривание палат 8: 00 – 8: 15 13: 30 – 13: 45 19: 00 – 19: 15	Для профилактики возможных осложнений и создания благоприятного микроклимата.
4.Рассказать пациенту о назначенном ему режиму. Данному пациенту назначен общий режим, при котором разрешается вставать с постели, ходить по палате, выходить за пределы палаты.	Для профилактики возможных осложнений.
5.Разказать пациенту и родственникам о назначенной диете и передачах из дома. Пациенту назначена диета №15+гиппоалергенная. Это сочетание диет позволит пациенту полноценное рациональное питание с удовлетворительным количеством витаминов и минеральных веществ, но из рациона исключается пищевые аллергены. Пища должна быть достаточно калорийной, легкоусваемой и по возможности использованием только натуральных продуктов. Продукты, вызывающие аллергию. - С высоким уровнем аллергенов – натуральный кофе, какао, хурма, грибы, земляника, цитрусовые, манго, орехи, гранат, дыня, ананас, мед, пшеница, рожь, перец, морковь, помидоры, малина, клубника, киви, яйца, рыба, икра, морепродукты. - Со среднем уровнем аллергенов – цельное молоко, греча, сливочное масло, овес, говядина, горох, рис, бобы, соя, картофель, куриное мясо, свекла, персики, абрикосы, клюква, брусника, бананы, черника, шиповник, черная смородина. - С низким уровнем аллергенов – кисломолочные продукты, мясо кролика, индейка, постная свинина, рафинированное растительное масло, пшено, перловка, кукуруза, петрушка, цветная капуста, кабачки, огурцы, зеленые яблоки, груши, смородина. Нужно рассказать пациенту об энтеросорбции, которая способствует выведению из организма аллергенов с помощью активированного угля. Активированный уголь дают из расчета 1 таблетка на 10 килограмм массы тела пациента, утром за 3-4 часа до еды однократно. Курс лечения 2 месяца, на протяжения которого каждую неделю снимают по 1 таблетки.	Для профилактики осложнений.
6. Контроль за соблюдением СЭР. Каждый день в палате пациента необходимо проводить проветривание, уборку с последующим кварцеванием, а так же дезинфицировать предметы ухода.	Для профилактики внутрибольничной инфекции.
7. Следить за общим состоянием пациента: Измерение АД, подсчета пульса, ЧДД. Объяснить пациенту, что необходимо эти манипуляции каждый день, что бы контролировать его состояние и быстро заметить осложнения. Алгоритм измерения АД. - рассказать пациенту ход манипуляции - измеряем АД в положение сидя или лежа - на обнаженное плечо на 2-3 сантиметра выше локтевого сгиба наложить манжетку - закрыть манжетку, так что бы между ней и плечом проходил один палец - нащупать пульсацию артерии в области локтевой ямки и поставить на это место фоноэндоскоп - закрыть вентель на груше и накачать в манжетку воздух, фиксируя когда в сосуде исчезнет звук пульсации крови - открыть вентель и медленно со скоростью не более 2 мм ртутного столба за 1 секунду, выпустить воздух из манжетки. Одновременно выслушивать тоны и следить за показаниями шкалы тонометра - регистрировать показания манометра в момент появления первого звукового тона – систолическое давление, исчезновение тона последнего – диастолическое давление. За результат берется средняя цифра. Алгоритм подсчета ЧДД - придать пациенту удобное положение - взять часы с секундной стрелкой -положить руку на грудную клетку или живот пациента -подсчитать ЧДД за 1 минуту. Алгоритм подсчета пульса - придать пациенту удобное положение - взять часы с секундной стрелкой -нащупать пальцами левую артерию и прижать ее к лучевой кости - подсчитать пульс, определяя симметричность пульса, ритмичность, наполнение, и напряжение за 1 минуту. Все данные записываются в температурный лист.	Для контроля за общим состоянием и возможными ухудшениями.
8. Измерение температуры тела, дезинфекция термометров. Перед манипуляцией медицинская сестра должна проверить термометр на целостность, частоту, встряхнуть ниже 36° и падать пациенту. Температуру тела чаще измеряют в подмышечной паховой области. Показателями для ректального измерения температуры является обширные заболевания кожи и в случае, если нужно получить быстро результат. Время измерения температуры примерно 5-10 минут, потом результаты записывают в температурный лист. После каждого пациента термометры помещают в дез раствор 0,3% фрисепт 3 мл × 997 мл воды на 30 минут.	Для контроля за общим состоянием пациента и возможным ухудшением состояния.
9.Подготовка пациента к обследованию по назначению врача: ОАК, кровь на RW, ОАМ, Калл на Диз группу, Калл на яйца глистов, Электрокардиография, Спирография. Необходимо предупредить пациента о предстоящим обследование, убедить в его необходимости и объяснить как правильно к нему подготовиться. - Предупредить пациента, что все анализы крови берутся утром на тощак. - Сбор мочи на общий анализ проводится утром, после сна. Перед манипуляцией необходимо принять гигиеническую ванну. Собирая мочу в чистую, сухую баночку из средней порции. - При сборе кала на исследование пациент в специальной подготовке не требуется, но при этой манипуляции пациента следует снабдить емкостью для кала и шпателем. - При снятие ЭКГ пациент не нуждается в подготовке. Ему следует объяснить смысл и ход процедуры. Расположение электродов при снятие ЭКГ П. Р. – красный цвет Л. Р. – желтый цвет П. Н. – черный цвет Л. Н. – зеленый цвет Грудные расположения электродов. V1 – 4 межреберье, правый край грудины V2 – 4 межреберье, левый край грудины V3 – между V2 и V4 V4 – 5 межреберье, средне - ключичной линии V5 – 5 межреберье, переднее - подмышечная линия V6 – 5 межреберье, срединно - подмышечная линия - Перед обследованием спирографии пациенту следует объяснить как правильно его проводить: сначала 7-8 раз спокойно дышим. Затем делаем максимально спокойный вдох, за ним максимально спокойный выдох и снова полный вдох. Далее пациент 2-3 раза спокойно дышит. При необходимости помочь пациенту в сборе необходимых анализов и проводить в лабораторию, кабинеты спирографии и ЭКГ.	Для контроля за общим состоянием и возможными ухудшениями.
10. По назначению врача выполнять лечение пациента: Theopek, Intal, Beratec, Becatid. Объяснить пациенту, что ему необходимо принимать эти лекарственные средства для улучшения его состояния. Следует рассказать пациенту, что это за препараты, в чем они выпускаются и как их принимать. Theopek препарат назначается для купирования ночного удушья. Действие лекарства сохраняется в течении 10 - 12 часов. Бронхолитическое действие развивается постепенно в течение 3 -6 часов после приема, поэтому препарат не назначают для купирования неотложных состояний. Выпускается в таблетках по 0,3 г в упаковке по 50 штук. Применяют внутрь после еды по 0,3 г 1 раз в день на ночь, запивая водой. Intal это противоаллергический препарат, предназначен для профилактики и лечения БА. Выпускается в капсулах содержащие порошок для ингаляций. Ингаляции проводят с помощью турбоингалятора « Спинхалер» по 1 капсуле 3 раза в день. Beratec этот препарат из группы Бронхолитиков, который назначают для профилактики и купирования бронхоспазма при всех формах БА. Он выпускается в дозированном карманном аэрозоле по 200 лечебных доз, применяется ингаляционно по 1 дозе 3 раза в день. Пациенту препарат назначен для профилактики приступов удушья. Becatid гормональный препарат для местного применения на слизистую бронхиального дерева. Назначается для лечения БА. Этот препарат выпускается в дозированном карманном аэрозоле по 120 лечебных доз, применяется ингаляционно по 1 дозе 2 раза в день, Не применяется в неотложных случаях. Нужно так же информировать пациента о побочных действиях лекарственных средств, которые он принимает, что бы он не пугался если они появиться.	Для более быстрого и эффективного лечения.
11. Обеспечить контроль за приемом лекарственных средств.	Для более быстрого и эффективного лечения.
12. Создать пациенту психологический и физический покой.	Для комфортного состояния пациента и эффективного лечения.
13. Обеспечить контроль за ежедневным выполнением физио процедур, массажа, ЛФК.	Для более быстрого и эффективного лечения.
14. Обучить пациента выполнению пикфлоуметрии и обеспечить контроль за его выполнением. С помощью этой манипуляции определяется Максимальный Поток Выдоха, что при данном заболевании позволит по результату определить степень тяжести БА. Поэтому пикфлоуметрию необходимо проводить 3 раза в день. Правила проведения пикфлоуметрии. - предупредить пациента о предстоящей манипуляции - объяснить, что за 30 минут до манипуляции необходимо отдохнуть, полежать, что нельзя бегать, - пикфлоуметрию проводят с помощью пикфлометра - перед манипуляцией необходимо сделать 5- 6 спокойных вдохов и выдохов. Затем пациенту предлагают сделать максимально глубокий вдох, а потом максимально глубокий выдох в пикфлоуметр - потом с пикфлоуметра снимается результат и записывается в листок пикфлоуметрии.	Для наиболее точной диагностики заболевания и профилактики осложнений.
15. обучить пациента пользоваться карманным ингалятором и обеспечить контроль за выполнением ингаляций. Правила пользования карманным ингалятором. - перед применением баллон тщательно встряхнуть - надеть распылитель на баллон, снять с распылителя крышку -сделать глубокий выдох - баллон перевернуть вверх дном, обхватить мундштук губами, сделать сильный вдох и одновременно нажать на дно баллона, При этом происходит выброс аэрозоля. Задержать дыхание на несколько секунд и, отводя мундштук ото рта, сделать медленный выдох -после использования закрыть крышкой мундштук для предохранения от загрязнения.	Для более быстрого и эффективного лечения.
16. При ухудшении состояния или развитии осложнений вызвать врача и выполнять его назначения.	Для облегчения состояния пациента.

Долгосрочная цель: