|
 |
Фамилия………………………….. Имя…………………………………..
Отчество ………………………………...
Место работы ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Должность …………………………
Ученая степень, звание………………………………
Адрес(служебн./дом.):………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Телефон (служебн./дом.): ……………………... Факс:………………………...
E-Mall :……………… ………………………………………………………
Название доклада ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Форма участия (подчеркнуть): тезисы, постер, устный, без доклада
Бронировать место в гостинице ………….. (да, нет)
Номер в гостинице …………………….. (одноместный, двухместный)
……………………………………………. (люкс, полулюкс, обычный)
ОРГКОМИТЕТ
