Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по ТП ОМС (стр. 3 )

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом:

Т КСГ = Стоимость КСГ (10)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Профилактическая помощь" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ». При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях и областных

Раздел «Обращения по поводу заболвания»

Стоимость случая по обращению по поводу заболевания в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом (по случаям, за исключением стоматологии):

Т i обращ. = Стоимость случая по обращению - законченный случай лечения в поликлинике (11)

где:

Т i обращ – Тариф определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Обращения по поводу заболевания" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в амбулаторно – поликлинических условиях определяется следующим образом:

Т КСГ = Стоимость КСГ (12)

где:

Т КСГ – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Обращения по поводу заболевания" (часть 1, часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ». При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Обращения по поводу заболевания» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

Стоимость случая по обращению по поводу заболевания в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТах) определяется следующим образом:

Т УЕТ х ΣК УЕТ = Стоимость лечения по УЕТам (8)

где:

К УЕТ – количество выполненных УЕТ по одному случаю оказания МП выполненному по одной специальности медицинского персонала из раздела "Диагностика, лечение, профилактика".

К УЕТ - определяется в соответствии с «Классификатором стоимости медицинской помощи в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТах) по видам базовой программы ОМС ЛО на 2013 год», в соответствии с профилем оказанной медицинской помощи.

Т УЕТ – Тариф УЕТ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Амбулаторно-поликлиническая помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика" (часть 1, часть 2) по специальностям медицинского персонала. Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

2.4. Прочие условия в амбулаторно-поликлинических условиях

Стоимость расходов по проведению операций включена в стоимость посещения и обращения.

3. Дневные стационары

3.1. Дневные стационары в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях.

При оплате медицинской помощи в условиях дневных стационаров применяются следующие способы оплаты:

-  по законченному случаю лечения в дневном стационаре больничного учреждения (далее - ЗСДБ),

-  по законченному случаю лечения в дневном стационаре АПУ (далее - ЗСДА),

-  по законченному случаю лечения в стационаре на дому (далее - ЗСДД),

-  по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

Профиль оказания МП и профиль наименования тарифа определяются по специальности медицинского персонала (лечащего врача или исполняющего его обязанности среднего медицинского работника).

Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре больничного учреждения определяется следующим образом:

Т ЗСДБ = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре

больничного учреждения (ЗСДБ) (13)

Указанный способ оплаты может использоваться только по графе «Подгруппа планирования по профилю медицинской помощи» с пометкой «СДП».

Т ЗСДБ – Тариф ЗСДБ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 1» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы ЗСДБ имеют пометку «СДП»

Тариф ЗСДБ определяется:

-  по стоимости ЗСДБ - при сроке лечения от и более 80% среднего срока (минимальная граница ЗС),

-  по формуле: «Количество пациенто-дней х Тариф 1 пациенто-дня» – при сроке лечения менее 80% среднего срока.

При определении количества пациенто-дней (срока лечения) при любом режиме работы день поступления пациента в стационар дневного пребывания и день выписки считаются за два пациенто-дня, при условии выполнения в эти дни полного объема диагностических и лечебных мероприятий.

Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ определяется следующим образом:

Т ЗСДА = Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре АПУ (ЗСДА) (14)

Указанный способ оплаты может использоваться только по графе «Подгруппа планирования по профилю медицинской помощи» с пометкой «ДСП».

Т ЗСДА – Тариф ЗСДА определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Дневные стационары. Часть 1» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика". Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Все тарифы по профилю имеют пометку «ДСП 5» или «ДСП 6» или «ДСП 10».

Тариф с пометкой «ДСП 5» используется медицинскими организациями и обособленными структурными подразделениями при утвержденном приказом по учреждению режиме работы дневного стационара поликлиники - 5 дней.

Т ЗСДА - определяется по формуле: « Количество пациенто-дней Х Тариф 1 пациенто-дня», но не более 5 пациенто-дней.

Тариф с пометкой «ДСП 6» используется медицинскими организациями и обособленными структурными подразделениями при утвержденном приказом по учреждению режиме работы дневного стационара поликлиники - 6 дней.

Т ЗСДА - определяется по формуле: « Количество пациенто-дней Х Тариф 1 пациенто-дня», но не более 6 пациенто-дней.