Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по ТП ОМС (стр. 1 )

Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов

по медицинской помощи по ТП ОМС

При применении тарифов по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ленинградской области следует руководствоваться нормативными документами по ОМС и «Перечнем медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ленинградской области, имеющих право использовать соответствующие части Сборников тарифов по базовой и сверх базовой программе ОМС на 2013 год». Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам, действующим на дату окончания лечения пациента.

Некоторые тарифы возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание одного из родителей», «Пребывание в отделении реанимации». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

1. Стационарная помощь

При оплате стационарной медицинской помощи применяются следующие способы оплаты:

-  по законченному случаю лечения в круглосуточном стационаре (далее - ЗС),

-  по клинико-статистической группе (далее – КСГ).

1.1. Стационарная помощь в медицинских организациях, расположенных в муниципальных образованиях

Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т ЗС + Σ К реанимаций х Т реанимаций +

+ Σ К род. х Т род. =

= Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (1)

где:

Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тарифы ЗС определяются:

-  по стоимости законченного случая при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

-  по формуле: «Количество к/дней х Тариф 1 к/дня» – при сроке лечения менее минимальной границы законченного случая.

-  по стоимости ЗС при сроке лечения свыше или равному минимальной границы ЗС до среднего срока.

При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:

-  для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

-  для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

Некоторые тарифы ЗС возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

К реанимаций – количество проведенных календарных к/дней в отделении общей больничной реанимации по наименованию тарифа из раздела «Пребывание в отделении реанимации». При определении количества к/дней следует руководствоваться вышеуказанными нормами, в том числе, количество к/дней в реанимации не должно превышать общее количество к/дней пребывания больного в медицинском учреждении и должно соответствовать фактическому количеству к/дней пребывания больного в отделении общей больничной реанимации, подтверждаться соответствующими записями в медицинской документации. День поступления (перевода) в отделение общей больничной реанимации и день перевода на профильное отделение (выписки) считается как один к/д пребывания в общей больничной реанимации.

Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»;

К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка.

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

Стоимость по клинико-статистической группе (КСГ) в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т КСГ + Σ К реанимаций х Т реанимаций +

+Σ К род. х Т род. =

= Стоимость КСГ (2)

где:

Т ЗС – Тариф КСГ определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 1). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тариф КСГ используется в случаях оказания МП по клинико-статистическим группам, утвержденным настоящим соглашением. Номер КСГ указан в соответствующей графе «№ КСГ» Сборника тарифов. При применении тарифов КСГ следует руководствоваться «Перечнем клинико-статистических групп по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» (приложение к Соглашению) и содержанием, изложенным в КСГ.

Тариф КСГ определяется:

-  по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

-  по стоимости КСГ - при сроке лечения свыше или равному минимальной границе КСГ до среднего срока,

-  по формуле: «Количество к/дней х Тариф 1 к/дня» – при сроке лечения менее минимальной границы КСГ.

При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:

-  для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;

-  для принимающего отделения: день перевода и день выписки считается одним койко-днем.

Некоторые тарифы КСГ возможно комбинировать с тарифами из разделов «Пребывание в отделении реанимации», «Пребывание одного из родителей» «Сборника тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь». Возможность комбинации помечена «+» в соответствующем столбце Сборника тарифов.

К реанимаций – количество проведенных календарных к/дней в отделении общей больничной реанимации по наименованию тарифа из раздела «Пребывание в отделении реанимации». При определении количества к/дней следует руководствоваться вышеуказанными нормами, в том числе, количество к/дней в реанимации не должно превышать общее количество к/дней пребывания больного в медицинском учреждении и должно соответствовать фактическому количеству к/дней пребывания больного в отделении общей больничной реанимации, подтверждаться соответствующими записями в медицинской документации. День поступления (перевода) в отделение общей больничной реанимации и день перевода на профильное отделение (выписки) считается как один к/д пребывания в общей больничной реанимации.

Т реанимаций – стоимость 1 реанимации из раздела «Пребывание в отделении реанимации»;

К род. - количество к/дней пребывания одного из родителей при лечении ребенка, не должно превышать количество к/дней пребывания ребенка и должно соответствовать фактическому пребыванию, подтвержденному записями в истории болезни ребенка.

Т род. – тариф 1 к/дня из раздела «Пребывание одного из родителей».

1.2. Стационарная помощь в областных медицинских организациях.

Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре определяется следующим образом:

Т ЗС + Σ К род. Х Т род.

= Стоимость законченного случая лечения в круглосуточном стационаре (4)

где:

Т ЗС – Тариф ЗС определяется в соответствии со «Сборником тарифов по базовой программе ОМС на 2013 год. Стационарная помощь» из раздела "Диагностика, лечение, профилактика " (часть 2). Медицинские организации – юридические лица (далее МО) могут использовать тарифы в соответствии с утвержденными решением комиссии по подготовке ТП ОМС, подгруппами планирования по профилю МП. Обособленные структурные подразделения МО могут использовать тарифы в соответствии с заявленными в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО) подгруппами планирования по профилю МП, в соответствии с «Информационным письмом о профилях коек и специальностей по подгруппам планирования медицинской помощи на 2013 год по юридическим лицам и входящим структурным подразделениям».

Тарифы ЗС определяются:

-  по стоимости КСГ при сроке лечения свыше среднего срока лечения,

-  по формуле: «Количество к/дней х Тариф 1 к/дня» – при сроке лечения менее минимальной границы законченного случая.

-  по стоимости ЗС при сроке лечения свыше или равному минимальной границы ЗС до среднего срока.

При определении количества койко-дней (срока лечения) день поступления пациента в стационар и день выписки считаются одним койко-днем. При переводе пациента из одного отделения стационара в другое оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:

-  для переводящего отделения: день поступления и день перевода считается одним койко-днем;