Личный вклад автора
Автор самостоятельно обследовал 80 больных в КДО МОНИКИ и 30 лиц контрольной группы, из них 40 пациентов с диагнозом «эссенциальный тремор» и 40 – болезнь Паркинсона, Всем пациентам автором проведена треморометрия, стабилография, электроокулография и статистическая обработка полученных результатов.
Публикации. Основные положения работы представлены в 19 печатных работах, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена 123 на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 19 отечественных и 191 зарубежных источника. Работа содержит 9 таблиц, 10 рисунков, 25 диаграмм.
Характеристика больных и методов исследования
Обследовано 110 человек, из них 40 пациентов страдающих болезнью Паркинсона (женщин 33 (83%) и 7 (17%) мужчин, средний возраст 58±6 лет), не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 2,2±0,4 года; 40 пациентов (женщин 36 (90%), мужчин 4 (10%), средний возраст 59,7±11,9)), с диагнозом «Эссенциальный тремор», не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 10,9±0,7; 30 человек, не страдающих заболеваниями экстрапирамидной системы (17 женщин (56%) и 13 мужчин (44%) – составивших группу «Контроль».
Диагностика болезни Паркинсона основывалась на клинико-диагностичеких критериях Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb, Lees, 1988).
Степень тяжести и выраженность двигательных нарушений при болезни Паркинсона оценивалась с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS). Для установления стадии болезни Паркинсона использовали шкалу Хен-Яр (M. Hoen & M. Yahr, в модификации Лидвалла с соавт., 1987).
Диагностика эссенциального тремора проводилась на основании критериев Общества «Movement Disorder Society on Tremor» и Общества «The Washington Heights-Inwood Genetic Study of Essential Tremor».
Для объективизации тремора у пациентов с ЭТ использовали шкалу клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993). Для выявления мозжечковых нарушений у пациентов с ЭТ использовали шкалу атаксии ( С.). Психодиагностическое тестирование предполагало определение уровня тревожности (тест Спилбергера) и депрессивности (тест Бека). Для оценки психического статуса использовали шкалу MMSE (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein M. F. et al., 1975). Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K. I. et al., 1986).
Качество жизни больных БП определяли при помощи шкалы Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire-39 (PDQ-39); больных ЭТ – шкалы качества жизни Bain P. (1996).
Всем пациентам проводили треморометрию, компьютерную стабилографию, электроокулографию для регистрации саккадических движений глаз, цитохимическое определение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови.
Треморометрия. Регистрацию тремора проводили в положении сидя при помощи компьютерного полиграфа Kardi2-NP. Для определения частоты и амплитуды тремора проводили спектральный анализ.
Стабилогафия. Для регистрации стабилографических показателей применяли стабилоанализатор компьютерный с биологической обратной связью «Стабилан-01».
В ходе обследования пациент стоял на стабилоплатформе в стандартной европейской стойке. Использовали статические (модифицированный тест Ромберга и тест «Мишень») и динамический (тест «с эвольвентой») диагностические пробы.
Монокулярная электроокулография – метод регистрации параметров саккадических движений глаз ( Д., 1972). Обследование проводилось в затемненной, звукоизолированной, экранированной камере в кресле с подголовником, исключающим движения головы. Пациенту предъявляли 5 зрительных стимулов, расположенных на светодиодной панели: 1 центральный фиксационный и 4 периферических (правый, левый, верхний и нижний), расположенные на расстоянии 6,7° относительно центрального. Пациента инструктировали фиксировать взгляд на центральном фиксационном стимуле, а при появлении периферического стимула – как можно быстрее и точнее переместить взор в его направлении. Автоматизированное предъявление стимулов и регистрации электрофизиологических показателей проводилось под контролем интегрированной системы «CONAN-m» (Кулаичев, А. П. 2002). Регистрирующий блок установки включал 17-канальный электроэнцефалограф 7310F «Nihon Kohden» ME-175E (Япония).
Использовали 2 схемы предъявления зрительных стимулов:
Схема I (Gap) – периферический стимул предъявляли после выключения центрального фиксационного стимула с интервалом 200 мс.
Схема II (No delay) – периферический стимул предъявляли сразу после выключения центрального стимула.
Анализировали латентные периоды саккад (временной интервал между включением периферического стимула и началом саккады) и долю мультисаккад. Мультисаккады определяли как фрагментированное перемещение взора, при котором зрительная цель достигается не одной, а несколькими саккадами меньшей амплитуды.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 на компьютере «BenQ Corporation Intel (R) Celeron (R) M processor 1.30 GHz». Использовались методы описательной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна - Уитни, Вилкоксона. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен сравнительный анализ клинических симптомов заболевания у пациентов ЭТ и БП и результатов дополнительных методов исследования (треморометрии, стабилографии, электроокулографии).
Одним из главных клинических проявлений в группе ЭТ был тремор. У 11 (27,5%) пациентов постуральный, у 19 (47,5%) постурально-кинетический, из них у 10% кинетический компонент преобладал над постуральным, у 5 (12,5%) присутствовал кинетический тремор и у стольких же — тремор покоя. В группе пациентов БП у 5 (12,5%) диагностирован изолированный тремор покоя, у 14 (35%) — постуральный тремор сочетался с тремором покоя, у 6 (15%) — только постуральный тремор, у 7 (17,5%) наблюдался постурально-кинетический тремор и у 8 (20%) — все три вида дрожания с преобладанием тремора покоя и значительно сниженными по амплитуде постуральным и кинетическим компонентами. При дрожательно-ригидной форме БП в клинической картине преобладал изолированный тремор покоя или сочетание всех видов тремора, при акинетико-ригидной форме – тремор покоя в сочетании с постуральным тремором низкой амплитуды, при дрожательной форме – постурально-кинетический.
У пациентов БП тремор локализовался преимущественно в конечностях. У 18 (45%) наблюдался тремор только верхней конечности (правой или левой), у 19 (47,5%) – диагностирован гемитремор (правосторонний у 55% (n=22) пациентов, левосторонний - у 45% (n=18) больных). У 3 (7,5%) кроме дрожания конечностей выявлен тремор подбородка.
В группе больных ЭТ у 52,5% (n=21) случаев отмечалось дрожание рук и головы, в 35% (n=14) - только рук, причем в 17,5% (n=7) случаев имела место асимметрия распределения тремора рук. Из них у 3 пациентов ЭТ дрожание преобладало в левой руке, а у 4 - в правой. Реже встречался изолированный тремор головы (3 пациента), и сочетание тремора головы, верхних и нижних конечностей у 2 больных. Степень выраженности тремора у пациентов ЭТ в нашем исследовании коррелировала с качеством жизни (r = 0,7, р < 0,01) и выраженностью депрессии по шкале Бека (r = 0,6, р < 0,01), что совпадает с данными литературы (Rajput A et al., 2004) и подтверждает влияние симптомов заболевания на психосоциальную дезадаптацию больных данной группы.
У части наблюдаемых пациентов в группе БП выявлена гипокинезия и ригидность. У 22 (55%) пациентов наблюдалось легкое замедление и/или уменьшение амплитуды движений, а у 18 (45%) - отмечались умеренные до 2 баллов нарушения движения. У 27 (67,5%) больных отмечалась легкая ригидность, определяемая лишь в разнонаправленных движениях и у 13 (32,5%) - легкое или умеренное нарастание мышечного тонуса. Более выраженная гипокинезия и ригидность выявлена у пациентов с акинетико-ригидной и смешанной формами заболевания, чем при дрожательной форме БП.
В группе пациентов ЭТ проявлений гипокинезии и ригидности выявлено не было. Наряду с дрожанием у данной группы больных диагностированы легкие мозжечковые симптомы. Средний балл по шкале атаксии составил 9,2±6,6 (максимальная оценка 62 балла). Выявлены: легкая атаксия походки, определяемая только при тандемной ходьбе (46,2%), легкое нарушение равновесия в усложненной позе Ромберга (84,6%), интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы (73%) и незначительный дисдиадохокинез (61,5%). Положительный семейный анамнез установлен у пациентов ЭТ в 44%, а в группе БП – в 15% случаев, положительная реакция на алкоголь у 84% пациентов ЭТ, чего не отмечено в группе БП.
Таким образом, в группе пациентов ЭТ наблюдалось билатеральное распределение дрожания с незначительным преобладанием выраженности в одной руке (справа или слева) у 17,5 % пациентов. Кроме того, часто встречалось сочетание тремора конечностей с тремором головы. У пациентов БП тремор был односторонним (асимметричный дебют клинических проявлений) и сочетался с тремором нижних конечностей на той же стороне.
У больных ЭТ превалировал постурально-кинетический тремор, тогда как у пациентов БП – тремор покоя и постуральный тремор. Помимо тремора в группе БП была выявлена незначительная гипокинезия и ригидность, а группе ЭТ наблюдались легкие признаки мозжечковой дисфункции, такие как нарушение тандемной ходьбы, дисдиадохокинез, легкая атаксия в усложненной позе Ромберга, интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы.
Психодиагностическое тестирование пациентов обеих групп показало, что у больных БП низкая реактивная тревожность выявлена у 44%, умеренная – у 52% больных, высокая – у 4%. В группе пациентов ЭТ: низкая – 28%, умеренная – 52%, высокая – 20%. При этом уровень личностной тревожности был высоким у большинства наблюдаемых: у 72% пациентов БП и у 88% больных ЭТ. Оценка уровней депрессивности в группах наблюдения показала, что у 48% больных БП и у 44% больных ЭТ отмечается средняя и тяжелая степень депрессивности. У остальных обследованных депрессивность либо отсутствовала, либо была незначительной. Психометрические показатели по группам достоверно не различались.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)